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《中医内科学胃痛》PPT课件


[诊查要点]



一、诊断依据 1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征,其疼痛 有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。 2.常伴食欲不振,恶心呕吐,嘈杂泛酸,嗳气吞 腐等上消化道症状。 3.发病特点:以中青年居多,多有反复发作病史, 发病前多有明显的诱因,如天气变化、恼怒、劳 累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒, 或服用有损脾胃的药物等。




(二)宋元时期医家指出“胃痛”与“心 痛”有别
1.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛,与属于心经本身病变 的心痛相混。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说:“伤 寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬,大 陷胸汤主之。”这里的心下痛实是胃脘痛。又如《外台秘 要·心痛方》说:“足阳明为胃之经,气虚逆乘心而痛, 其状腹胀归于心而痛甚,谓之胃心痛也。”这里说的心痛 也是指胃脘痛。


3.其基本病机是胃气阻滞,胃失和降,不通则痛。胃痛的 病理变化比较复杂,可以衍生变证,如胃热炽盛,迫血妄 行,或瘀血阻滞,血不循经,或脾气虚弱,不能统血,而 致便血、呕血。大量出血,可致气随血脱,危及生命。若 脾胃运化失职,湿浊内生,郁而化热,火热内结,腑气不 通,腹痛剧烈拒按,导致大汗淋漓,四肢厥逆的厥脱危证。 或日久成瘀,气机壅塞,胃失和降,胃气上逆,致呕吐反 胃。若胃痛日久,痰瘀互结,壅塞胃脘,可形成噎膈。
1.“胃脘痛”之名最早记载于《内经》,如《灵枢·邪 气脏腑病形》指出:“胃病者,腹缜胀,胃脘当心而 痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关,如《素 问·六元正纪大论》说:“木郁之发,民病胃脘当心而 痛。”说明肝郁气滞,易使肝气横逆犯胃,导致胃痛发 作。《灵枢·经脉》说:“脾,足太阴之脉,……人腹 属脾络胃,是动则病舌本强,食则呕,胃脘痛,腹胀善 噫,得后与气则快然如衰。”说明胃痛是脾经的病变导 致。 2.张仲景奠定了辩证论治的基础 《金匮要略》:“按之心下不痛者为虚,痛者为实。” 3.张仲景的有一大贡献是制定了许多行之有效的治疗胃 痛的方剂,如小建中汤、黄芪建中汤、吴茱萸汤等。
三、证治分类



1.寒邪客胃证 胃痛暴作,恶寒喜暖,得温痛减,遇寒加重,口淡不渴, 或喜热饮,舌淡苔薄白,脉弦紧。 证机概要:寒凝胃脘,阳气被遏,气机阻滞。 治法:温胃散寒,行气止痛。 代表方:香苏散合良附丸加减。常用药:良姜温胃散寒, 香附行气止痛。根据辨证随证加减。胃寒较轻者,可服 生姜红糖汤即可止痛散寒。 临床应用 1.寒重加吴茱萸、干姜; 2.气滞加木香、陈皮; 3.有表证加紫苏、生姜; 4.夹食滞加神曲、鸡内金; 5.郁久化热,寒热错杂,用半夏泻心汤。

二、治疗原则

治疗以理气和胃止痛为主,审证求因,辨证施 治。邪盛以祛邪为急,正虚以扶正为先,虚实 夹杂者,则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛” 之说,但决不能局限于狭义的“通”法,要从 广义的角度去理解和运用“通”法,正如叶天 士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者, 散寒即所谓通;属于食停者,消食即所谓通; 属于气滞者,理气即所谓通;属于热郁者,泄 热即所谓通;属于血瘀者,化瘀即所谓通;属 于阴虚者,益胃养阴即所谓通;属于阳虚者, 温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应 治法,才能善用“通”法。


3.胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下,耻骨毛际以上整个位置疼 痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为 主症,两者仅就疼痛部位来说,是有区别的。但 胃处腹中,与肠相连,因而胃痛可以影响及腹, 而腹痛亦可牵连于胃,这就要从其疼痛的主要部 位和如何起病来加以辨别。 此外,肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部 疼痛还应结合辨病予以排除。

(三)明清重点论述了胃痛的病因病机与辩证论 治
明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论,提出了 胃痛的治疗大法,丰富了胃痛的内容, 1.《景岳全书》论述胃病病因:“惟食滞、寒滞、气滞者 诸多,其有因虫、因火、因痰因血者,皆能作痛,大多暴 痛者,多有前三症,渐痛者多有后四症。” 2.《临证指南医案》“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀,” 3.《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用 “通则不痛”之法,书中说:“夫通者不痛,理也。但通 之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下 逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通, 寒者温之使通,无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定 了基础。

(1)若忧思恼怒,气郁伤肝,肝气横逆,势必 克脾犯胃,致气机阻滞,胃失和降而为痛。肝 气久郁,既可出现化火伤阴,又能导致瘀血内 结,病情至此,则胃痛加重,每每缠绵难愈。

(2)脾与胃同居中焦,以膜相连,一脏一 腑,互为表里,共主升降,故脾病多涉于胃, 胃病亦可及于脾。若禀赋不足,后天失调, 或饥饱失常,劳倦过度,以及久病正虚不复 等,均能引起脾气虚弱,运化失职,气机阻 滞而为胃痛。



3.肝气犯胃证 胃脘胀痛,痛连两胁,遇烦恼则痛作或痛甚,嗳气、矢 气则痛舒,胸闷嗳气,喜长叹息,大便不畅,舌苔多薄 白,脉弦。 证机概要:肝气郁结,横逆犯胃,胃气阻滞。 治法: 疏肝解郁,理气止痛。 代表方:柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气的作用, 用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。 常用药:柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁;陈 皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。 临床应用 1.胀重加青皮、郁金、木香; 2. 痛甚加川楝子、延胡索; 3.嗳气频作加半夏、旋复花
二、病证鉴别

1.胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人, 为当胸而痛,其多刺痛,动辄加重,痛引肩背,常 伴心悸气短、汗出肢冷,病情危急,正如《灵枢· 厥 论》曰:“真心痛手足青至节,心痛甚,旦发夕死, 夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有 症状及其预后等方面,与胃痛有明显区别。 2.胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症,可伴发热恶寒,或目黄 肤黄,或胸闷太息,极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。 肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁,但仍以胃脘部 疼痛为主症,伴有食少、恶心、呕吐、嘈杂、泛酸 等。两者具有明显的区别。 Nhomakorabea

3.辨虚实:实者多痛而胀,大便秘结,拒 按,食后痛甚,痛处固定不移,脉多实; 而虚者多痛而不胀,大便溏薄,喜温喜按, 饥而痛增,痛无定处,脉多虚。

4.辨气血:在气者,多为初痛,有气滞、 气虚之分。(1)其中,气滞者,多见胀痛, 或涉及两胁,或兼见恶心呕吐,嗳气频频, 疼痛与情志因素显著相关;(2)气虚者, 指脾胃气虚,除见胃脘疼痛或空腹痛剧外, 兼见饮食减少,食后腹胀,大便溏薄,面 色少华,舌淡脉弱等。在血者,多为久痛, 持续刺痛,痛有定处,舌质紫暗,或兼见 呕血、便血。

5.辨脏腑:胃痛与肝脾皆有关连。 在胃:多属初发,多由外感或伤食所致, 症见胃脘胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气、 大便不爽,脉滑。 在脾:多属久病,胃中隐痛,饥时尤甚、 进食可缓,劳倦则重,休息则轻,面色萎 黄,疲乏无力,大便溏薄,脉缓。


在肝:每与情志不遂有关,常反复发作, 胃脘胀痛连胁,窜走不定,太息为快,脉 弦。
4.脾胃虚弱
(一)、虚寒 劳倦过度伤脾;或久病脾胃受损;或饮 食饥饱寒凉→使中阳不振,寒从中生→脉
络失于温养→而致胃痛。
(二)、阴虚 肝郁化火,耗灼胃阴;或过服辛燥行气之 药;或温热病后,阴津耗伤→胃阴不足,
失于濡养→而致胃痛。
二、病机

胃为阳土,喜润恶燥,为五脏六腑之大源,主 受纳、腐熟水谷,其气以降为顺,以通为和, 不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可 引起胃气阻滞,胃失和降而发生胃痛,正所谓 “不通则痛”,“不荣则痛”。胃痛的病变部 位在胃,但与肝、脾的关系极为密切。肝与胃 是木土乘克的关系。




范围

现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃 疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃 黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者, 属于中医学胃痛范畴,均可参考本节进行 辨证论治,必要时结合辨病处理。
病因病机

胃痛的发生,主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅 和脾胃素虚等,导致胃气郁滞,胃失和降,不通则痛。 1.外邪犯胃 外感寒、热、湿诸邪→内客于胃→胃腑气机阻滞 →不通则痛。





胃的生理功能 1. 胃喜润恶燥
《临证指南》说:“太阴湿土,得阳始 运;阳明阳(燥)土,得阴自安。以脾喜刚燥, 胃喜柔润也。”指出“胃喜润恶燥”的特 性。 2.胃主通降 通,就是通畅。降,就是下降。保持 “通”的状态,有赖于胃气的推动作用。 胃气的运动特点是“降”,才能使饮食物 经腐熟后,向下传送到小肠。



2.饮食伤胃证 胃脘疼痛,胀满拒按,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物, 其味腐臭,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,得矢气 及便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑。 证机概要:饮食积滞,阻塞胃气。 治法:消食导滞,和胃止痛。 代表方:保和丸加减。本方消食导滞,适用于脘满不 食、嗳腐吐食的胃痛证。 常用药:神曲、山楂、莱菔子消食导滞;茯苓、半夏、 陈皮和胃化湿;连翘散结清热。 临床应用 1.脘腹胀甚,加厚朴、槟榔; 2.食积化热加黄芩、黄连; 3.大便秘结,合用小承气汤。


[辨证论治]
1.辨急缓 :凡胃痛暴作,多为外感寒邪,或恣 食生冷,或暴饮暴食;而胃痛渐发,则多由肝郁 气滞,或脾胃虚弱。 2.辨寒热 :寒邪胃痛,多胃痛暴作,痛剧而拒 按,并喜暖恶凉,苔白,脉弦紧。脾胃阳虚之虚 寒胃痛,多为隐隐作痛,喜温喜按,舌淡苔薄, 脉弱。而热结火郁,胃气失和之胃痛,多胃灼痛, 痛势急迫,伴烦渴喜饮,喜冷恶热,舌红苔黄, 脉弦数。



陕西中医学院中医内科学教研室
定义

胃痛,又称胃脘痛,是由外感邪气、内伤 情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞,胃 失所养,以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主 症的病证。

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