农村饮用水水质监测方案附表：
表1监测县农村集中式供水基本情况调查表
报告人: 日期:
表2监测县农村生活饮用水基本情况调查表
省（自治区、直辖市）：_____________ 地（市）： ___________ 县（市）：_____________ 地区编码□□口□□口
全县总人口：_______ 人；农村总人口数：_________ 人，城关镇总人口数： __________ 人。

注：该表格的第一栏填写城关镇。

报告单位（盖章）：单位负责人：
报告人：日期：年月日
表3监测县农村生活饮用水水源类型及供水方式调查表
省（自治区、直辖市）：_____________ 地（市）：___________ 县（市）：______________ 地区编码□□口□□口
表4监测点情况和水质结果报告表
省（自治区、直辖市）_______ 地（市）_________ 县（市）__________ 乡镇_____________ 村 ___________
集中式供水工程名称: （集中式供水填）
村 ___________ 户____________ （分散式供水填）
水样编号□□□□□□□□□
1 •水源类型：
地面水：江河口湖泊口水库口沟塘口溪水口其它口_____________
地下水：深井口泉水口浅井口
2 .分散式供水：机器取水口手压泵口人力取水口
集中式供水：水处理方式：完全处理口沉淀过滤口仅消毒口未处理口
（如果是集中式供水，继续调查，并填写3、4、5）
3 •消毒方式：
不消毒口液氯口漂白粉口二氧化氯口臭氧口紫外线口其它口_____________
4 •消毒设备使用情况：
无消毒设备口按要求使用口偶尔使用口不使用口
5•工程建成时间： ______ 年_月正式运营时间：__________ 年_月总投资（万元）： ____________ 其中中央投资（万元）： _________
供水覆盖人口（人）： _______ 供水能力（吨/日） : ______________
供水工程解决的主要问题（可以多选）：
高氟口高砷口苦咸水口缺水口污染水□（主要污染物___________________ ）注：无论是集中式还是分散式供水，供水覆盖人口的调查一定要准确。

6、水质检测结果
采样日期：年月曰测定日期: 年月曰选测水质指
注：储水器水的结果为在使用分散式供水农户家中的储水器中采集水样的结果。

标填入表中的空格中。

报告单位（盖章）：单位负责人：
报告人：日期：年月日
表5农村生活饮用水污染事件报告表
省（自治区、直辖市）：_____________ 地（市）：_________ 县（市、区）：___________ 地区编号：□□口□□口
事件编号：□口
1. 发生时间
起： ___ 年____ 月_日止：____________ 年___ 月_日
2. 发生地区：区/乡、镇/村： ______________________________
3. ____________________________ 发生健康危害日期：年月日
4. 健康危害人群：
暴露人数： _ 发生健康危害人数： _ 住院人数： _ 死亡人数：___________________ 5•供水方式：
自来水（集中式供水）：完全处理口沉淀过滤口仅消毒口未处理口
非自来水（分散式供水）：机器取水口手压泵口人力取水口
6.受污染水源类型：
地面水江河口湖泊口水库水口沟塘口溪水口其它口请注明_____________________
地下水深井口泉水口浅井口
7. 健康危害主要临床表现：_____________________________________________________
8. 诊断结果：伤寒口霍乱口菌痢口甲肝口戊肝口腹泻口中毒口其他口
9. 污染物：
10. 污染物来源：
11•主要污染物最高浓度：
12.初步调查处理结果：________________________________________________________________ 注：本表于每发生一起水污染事件填写一次。

报告单位（盖章）报告人：
单位负责人日期：。