左室舒张功能异常的评价
超声心动图及多普勒超声
EF>45% 二尖瓣血流：E/A <1 肺静脉血流：正常肺静脉可记录到正向的收缩期和舒张期血 流速度PVs和PVd。在舒张晚期记录到心房逆向的PVa 二尖瓣环组织多普勒：舒张期心肌运动速度E’（舒张早期速 度 ）和A’（舒张晚期速度 ）（E’/A’<1）
应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，从而导致肺循环 和体循环瘀血的一种综合征，约占充血性心力衰竭的40％左 右
高血压引起舒张性与收缩性心衰的比例为53%：39.4％ 高血压是导致舒张性心衰的最常见疾病之一（53%~60%） 有高血压病的舒张性心衰患者中，女性>男性
高血压性舒张性心力衰竭的特点
心电图：左室肥厚，心肌缺血、心肌梗死或房颤心律 血浆BNP和NT-proBNP
正常值：BNP < 100pg/ml，NT-pro BNP <300pg/ml
胸片：肺淤血，肺水肿。心脏大小正常或略扩大 心导管
高血压收缩性心力衰竭的特点
高血压患者出现收缩心衰时，往往并存舒张性心衰 心脏射血功能减退 高血压心力衰竭的诊断仍用心功能分级标准评定
如患者有 - 高血压 - 动脉粥样硬化 - 糖尿病 - 肥胖 或使用心脏毒性 药物的患者
器质
性心 脏病
如患者有 - 既往MI - 左室重构包括 LVH和低EF - 无症状性瓣膜病
发生
心衰 症状
如患者有 - 已知的器质性 心脏病 - 呼吸困难、疲 劳和运动耐劳下 降
D期 需要特殊干 预治疗的难治性 心衰
高血压伴心力衰竭的治疗
控制血压 高血压合并慢性心衰的一般治疗 急性心衰的治疗要点
高血压并发心力衰竭的治疗已从经典的“强心、利尿、扩 血管”传统观点向以神经内分泌拮抗剂为中心的观点转化
心力衰竭的分期和治疗原则
A期 心衰高危但无器 质性心脏病或心衰 症状
B期 器质性心脏 病但无心衰症 状
C期 器质性心脏病 且既往或目前有心 衰症状
利尿剂
所有心衰患者有液体潴留的均应给予利尿剂 利尿剂需最早应用。应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用 长期服用利尿剂应严密观察不良反应 如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，应减少利
尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留 很可能是心衰恶化，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌 注的药物如多巴胺
高血压与心力衰竭
流行病学
高血压是导致心力衰竭的常见病因之一 - 60%~80%心衰患者有高血压 - 弗明翰心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰； 控制高血压使新发心衰的危险降低50%
老年高血压患者降压获益与风险
高血压靶器官损害的根本原因是血管的病变
高血压的病理生理改变
高血压引起心脏结构和功能的改变通过两条途径 直接后负荷增加的作用 间接通过神经体液，交感神经和RAS系统的激活
神经内分泌系统激活
以下介质在心力衰竭患者中显著升高 - 血浆去甲肾上腺素
- 肾素活性 - 血管紧张素II - 利钠肽（ANP，BNP） - 内皮素-1水平
高血压性心衰的临床过程及特点
高血压患者在出现心力衰竭症状前已存在LVH，LVH与舒 张功能障碍密切相关
舒张性心力衰竭是收缩功能正常的情况下，心室松弛性和顺
利尿剂
• 利尿剂从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d,，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控 制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效 量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随 时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果 和调整剂量的指标
- E／A比值 - 血浆脑钠素（BNP）浓度：Lubien等舒张功能障碍 BNP(286±31)pg／ml，心功能正常(33±3)pg/ml。证明收缩 功能正常患者的血浆BNP浓度升高有助于诊断舒张功能障碍
Zile等：只要有心衰的症状和体征、EF>50％可以在缺乏舒张 功能检测的情况下确定舒张性心力衰竭的诊断
实验性外科
一般治疗
去除诱发因素 监测体重 调整生活方式
限钠 、限水、营养和饮食、休息和适度运动 心理和精神治疗
ACC/AHA推荐的心衰治疗常规药物
利尿剂 RAAS系统抑制剂
- 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） - 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） - 醛固酮拮抗剂 β-受体阻滞剂 洋地黄 治疗室性心律失常和预防猝死
心肌显著增厚 左室内径正常而心房增大 左心室射血分数（ EF）正常 左心室充盈压减低、 肺静脉压升高 临床出现夜间平卧位胸闷、呼吸困难及肺部啰音 心导管检查：肺毛压及心室舒张末压增加
舒张性心力衰竭的诊断
诊断标准（欧洲心脏病学会）
充血性心衰的症状或体征 左室收缩功能正常或轻度异常: EF≥45％ 左室松弛、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据
结局 左室肥厚 左房增大：左室舒张末压增加使左房增大 心肌缺血 心力衰竭
高血压在向心力衰竭发展过程中，LVH 是重要的环节
• 从舒张功能不全到收缩功能不全是高血压性心力衰竭的主 要病理生理过程
高血压
心梗 LVH
心力衰竭
心脏病 死亡高血压心衰的机制血流 Nhomakorabea力学异常
高血压导致左室舒张期充盈压增高，心搏量下降，继而左房压升 高， 肺毛压升高，出现肺淤血。当右室、右房扩大 时，出现体 循环淤血
静息 时发 生难 治性 心衰 症状
如患者有 - 尽管采用强化药物治 疗但静息状态时仍有 明显心衰症状（如反 复住院或没有特殊干 预不能安全出院患者）
目标
- 治疗高血压 - 鼓励戒烟 - 治疗脂质紊乱 - 远动 药物
- 对于血管疾病或DM, 选择合适的患者使用
ACEI/ARB
目标 - A期所有治疗措施 - 在合适的患者使用 ACEI/ARB - 在合适的患者使用 BB
机械辅助装置 ICD
目标
- A和B期所有治疗措施 - 控制盐摄入 - 常规用药：利尿剂、 ACEI、BB - 在合适的患者使用醛 固酮阻滞剂、ARB、洋 地黄、硝酸异山梨酯
目标
- ABC期所有治疗措施 - 终末期关怀 可选择
- 晚期病房治疗 - 其他治疗措施：心脏 移植、持续性正性肌力
药物、持续机械性辅助、