5例存在基线心血管/脑 病
死亡率与HCV相似（Hui 2003）
但46例HCV中8人发展为HCC
总死亡率在10年中为84％ 2007
EASL，
14
“静态性NAFLD”的临床-组织学研究 (Sorrentino,2004)
80例符合下列4个标准纳入临床-病理研究
• MS（代谢综合征）表现 • BMI>35至少15年 • ALT，AST，GGT正常 • 无饮酒，无其它肝病史 “临床静态性NAFLD”：占98% 结果： “静态性NASH”占72.5%，有2个突出的非炎 性改变，气球样变及核糖原化 “静态性NASH”者中，32.5%有明显纤维化，10% 有肝硬化
9
脂肪性肝病(Fatty Liver Disease, FLD)
酒精性脂 肪性肝病
(AFLD)
非酒精性 脂肪性肝病 (NAFLD)
其他已知病因 的脂肪性肝病(Nຫໍສະໝຸດ FLD)10流行病学
非酒精性脂肪肝与相关综合征
以2839名2型糖尿病病人为对 象的超声波研究Targher Day 等
Diabetes Care 2007
痛风 肿瘤
高居 疾病 死亡 首位
20
↓ ↓
↓ ←
NAFLD的临床特征
肥胖症
50%
脂肪肝
→←
脂肪性肝10%炎-40%
代谢综合征
↙↗
T2DM
50%
纤维化
15%~30%
肝硬化
心脑血管卒中 肝外恶性肿瘤
30%~40%
肝病残疾和死亡 < 1%
Patrick L. Altern Med Rev, 2002, 7:276-291 Fan JG, et al. JGH, 2007;22:794-800. 21
基本的代谢缺陷及血管内皮功能失调 • 脂解↑：肝内脂肪62-82%来自AT释 入血浆FFA • 葡萄糖清除↓:葡萄糖利用较正常人减 少50%，类似于控制良好的T2DM • 反应性高胰岛素血症
• 内皮功能不全，血管舒张功能受损
NAFLD患者肝内脂肪酸蓄积的来源
Donnelly KL JCI 2005
正常人 肥胖
代谢综合 高血压 糖尿病 征
向心性肥胖（55-90％） 2型糖尿病（30-50％） 胰岛素抵抗（～100％） 高甘油三酯血症（50-70
％）
高血压（30－65％）
NASH肝硬化：肝脏相关死亡的几率有多高？
在平均7年中为22％（Hui 2003）n=23
5例肝脏相关死亡
非酒精性脂 肪肝
脂肪肝目前已经出现超越 病毒性肝病的趋势，是二 十一世纪肝病领域面临的 新挑战
非酒精性脂肪肝对动脉硬 化的意义强于对肝硬化的 意义
非酒精性脂肪肝已成为消 化、内分泌、营养、心血 管等多学科共同关注的焦 点
非酒精性脂肪肝并非良性 病变！
脂肪肝病情严重程度被忽视
方法：420例社区确诊的脂肪肝平均随访5年，累计 3192人年，其中男性231例，入选时平均49岁，8 例有肝硬化。
肝脏内的甘油三酯
• 60％来自血清未酰化脂肪酸(自体释放入血) • 26％来自重新合成 • 15％来自膳食
外周脂肪酸和脂肪重新合成增加都会导 致NAFLD病人肝脏脂肪堆积
25
NAFLD对伴随的其他肝病所起的影响作用
• 影响抗病毒治疗的疗效 肥胖对抗HCV的影响 干扰素对肝脏脂变的影响 线粒体功能不全与CYP2E1活性改变 对药物代谢的影响
结果：新发13例肝硬化，13例肝病并发症，1例肝 移植；91例糖尿病、96例血脂紊乱、94例高血压。
53例（12.6%）死亡，其中恶性肿瘤15例，冠心 病13例，肝病7例，感染6例，COPD 2例，充血性 心衰2例，肺栓塞、脑卒中、动脉夹层血肿各1例。
SFL和NASH代表不同的临床背景和自然转归
胰岛素抵抗（IR）与NAFLD
IR：是一种对胰岛素反应障碍的状态 IR是NAFLD的普遍现象，参与多重打击，也是
代谢综合征发生的病理生理基础
• 并非所有的肝脂变与IR相关，如：FHBL、HCV等的 IR发生率较NAFLD为低
• IR： HOMA-IR指数＝空腹胰岛素×空腹血糖/22.5, HOMA值＞2 胰岛素敏感指数(ISI)=10000/[(空腹血糖×空 腹胰岛素) ×(OGTT平均血糖×平均胰岛素) ]的平 方根, ISI值＜6
Matteoni CA. Gastroenterology 1999;116:1413-19.
132 NAFLD 随访9 年，观察肝硬化发生率、死亡率和肝 脏相关疾病死亡率。
SFL 和NASH总的死亡（P>0.05）；肝脏相关死亡率， SFL（2％） <NASH（10％）.
SFL肝硬化发生率（4％） <NASH（22％），P<0.01. 肝外恶性肿瘤、心血管疾病和终末期肝病是三大主要死
22
FLD的IR与糖脂代谢及内皮功能失调
胰岛素是能量稳态、糖脂代谢及血管内皮功能的调节 激素
IR与能量稳态
• IR为食物利用受限/能量需要↑时利于存活的能量节 俭机制
• IR使脂肪作为能量储存，减少能量消耗 • 多吃少动，内脏型肥胖是引起IR最重要环境因素
23
FLD的IR与糖脂代谢及内皮功能失调
因.
非酒精性脂肪肝临床死因排序
第一：肝外恶性肿瘤死亡 第二：冠心病 第三：肝病
内容提要
概念 流行病学 非良性疾病 病理生理机制 诊断与治疗 病例分享
概念介绍
脂肪沉积肝组织超过30%病理面积FLD （fat liver disease）
常规影像提示脂肪肝：>33%
脂肪沉积+炎症损伤G2以上=脂肪性肝炎 （Nash）
脂肪性肝硬化：临床诊断为主。
8
概念介绍
单纯脂肪肝：肝脏炎症级别未达到2级水平 脂肪性肝炎：肝组织活检炎症水平2级以上
(Nash) 脂肪性肝硬化：脂肪肝疾病史，组织学或
影像学发现肝硬化证据，除外其他原因
酒精性脂肪肝AFLD 非酒精性脂肪肝NAFLD
15
病理生理机制
NAFLD的发病机制
细胞因子（TNF- α )
四步骤学说
18
代谢综合症与脂肪肝的关系
2DM
高血压
高脂血症 肥胖
脂肪肝 高尿酸血症
19
代谢综合症疾病谱演变
内皮功能 不良
脂肪肝 血脂紊乱 高尿酸血症 肥胖
2型糖尿病
高血压
全身动脉 硬化
动脉硬化 并发症： 冠心病 脑卒中 肾病（糖尿病 肾病） 血管病变