国际病人安全目标(JCI）标准、要求、测量要素和解释编号标准要求测量要素解释1 准确确认病人身份医院要建立改进准确确认病人身份的方法。

1 多部门共同协作制定准确确认病人身份的制度和程序。

2 制度和程序要求使用两种确认病人身份的方法，不准使用病人房间号、床号或特定区域代码。

3 在给药、输血或血制品前要确认病人身份。

4 在抽血和其它临床检验标本前要确认病人身份。

5 在进行治疗和操作前要确认病人身份。

病人身份搞错事实上可以发生在诊断和治疗的任何场合。

病人可能是在镇静状态、意识不清或没有充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或病人因听力障碍或其他情况都可能导致在正确确认病人身份时出现差错。

该目标具有双重意义：第一，确认个体的可靠身份作为人要准备接受治疗或服务的确切对象；第二，核对提供的服务和治疗与病人相匹配。

要多部门共同协作制定制度和程序来改进病人身份确认的方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或其它临床检验标本时；或在提供治疗或操作时要准确确认病人身份。

制度和程序要求至少使用两种确认病人身份的方法，如病人姓名、病历号、出生日期、手腕条形码或其它方式。

病人房间号、床号或特定区域代码不能用于病人身份确认。

制度和程序明确规定在医院内所有场所都要使用两种不同的身份确认方式，如门诊、急诊和手术室。

对身份无法确认的昏迷病人也应包括在内。

在制定制度和程序时应多部门共同协作，确保在所有可能的情况下都能准确确认病人身份。

2 改善医务人员之间的有效交流医院要建立改善医务人员之间的有效交流措施。

1 多部门共同协作制定制度或程序，确保在口头或电话交流时准确进行口头和电话交流。

（见AOP.5.4, AOP.6.4, MMU.4, ME 1, 和MMU.4.3, ME 1）2 医嘱或检验结果接听者要记录完整的口头或电话医嘱或检验结果。

（见MCI.19.2, ME 2）3 医嘱或检验结果接听者要复读完整的口头或电话医嘱或检查结果。

4 发出医嘱或检验结果人员要确认医嘱或检查结果。

有效的交流是及时、正确、完整、不含糊，并使接听者明白，这可以减少差错并能改进病人安全。

交流可以通过电子、口头或书面形式。

最容易出错的信息交流是通过口头或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许）。

其次是报告重要的检验结果，如临床检验科电话通知病房，报告临床危急检验结果。

医院要多部门协作共同制定口头或电话医嘱的制度和程序，包括信息接听者要记录（或输入到电脑）完整的医嘱或检验结果；复读医嘱或检验结果；并确认接听者复读所记录的信息正确无误。

如在手术室、急诊或重症监护病房发生紧急情况时，复读过程可能不适合进行，但制度和程序应规定其他可行方案。

编号标准要求测量要素解释3 改进高危性药物的使用安全医院要建立改进高危性药物的使用和管理措施1 多部门共同协作制定制度或程序，规定高浓度电解质的存放区域、标识和储存方法。

2 病区内不能存放高浓度电解质。

除非制度规定因临床需求必须要存放的部门，但这些部门应有预防措施，防止发生差错。

（见MMU.3的解释）药物已成为病人治疗计划中不可或缺的一部分，合适的药品管理对保障病人安全至关重要。

经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质(如氯化钾2mEg/ml或更高浓度) 、磷酸钾、氯化钠（0.9%或更高浓度)、硫酸镁( 50%或更高浓度)。

当新员工或合同护士没有得到适当的病房岗前培训，或在发生紧急情况时，都容易导致这类错误发生。

防止或减少这类错误发生的最有效措施是病人服务区域内不能存放所有高浓度电解质，应将其存放到药房。

医院要多部门共同协作制定制度或程序，预防存放高浓度电解质的病人服务区域中发生上述给药错误。

制度或程序规定哪些区域因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室或手术室，规定这些高浓度电解质的存放位置须用明晰的标识，并规定如何储存以严格控制取用或预防误取（如专柜），防止发生给药差错。

4 确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术医院要制定确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术的措施1 多部门共同协作制定制度或程序，建立统一的流程，确保正确的病人、准确部位、正确的操作/手术。

手术室以外部门的操作也应包括在内。

2 医院规定统一的明确无误的记号标记手术部位，并让病人参与。

3 医院规定使用统一的流程，保证完整的病历资料及需要的设备是正确、处于正常使用功能并准备就绪。

4 医院在进行手术/操作前，要核对手术/操作前准备检查清单和“Time Out”程序。

医院中常会发生令人不安的错误病人、错误部位或错误操作/手术。

这些差错之所以发生，主要是由于手术小组成员之间未能充分有效沟通，在标记手术部位时病人没有参与，以及在手术前缺乏核对手术部位的程序。

其他相关因素还包括未能对病人进行充分评估、病历记录未充分回顾、医院文化不支持手术小组成员之间开放、有效的沟通、书写笔迹潦草或模糊、缩写使用不规范等。

医院应多部门共同协作制定制度或程序，有效地消除这些问题的发生。

采取循证的最佳模式，如联合委员会推荐的有关错误病人、错误部位、错误操作/手术的预防措施。

在预防措施中最关键的流程包括：● 标记手术部位；● 手术准备前确认；● 手术/操作开始前进行Time-out；● 病人自己要参与手术部位标记，标记明晰无误。

全院范围内须用统一标记，由操作/手术医生亲自在病人清醒和有意识时完成。

如有可能，该标记在手术准备、铺术巾后仍然清晰。

在有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时对所有病例都应做标记。

编号标准要求测量要素解释手术前病人核对的目的是：● 确认正确的病人、正确部位、正确的操作；● 确认所有病历资料、影像和检查结果都已获得，并有核对标示；● 确定需要的特殊仪器和/或置入器械已准备就绪。

Time-out使得所有不清楚的问题或混乱的状况得以解决。

“Time-out”应在操作场所进行（手术室、治疗室），在开始操作前，整个手术/操作小组成员全体参加。

医院规定记录的方式，如核对清单。

5 降低院内感染的风险医院制定降低相关感染风险的措施。

1 多部门共同协作制定制度或程序，降低院内感染的风险。

（见PCI.5）2 医院已经接受或采纳目前公开发表或一般公认的洗手卫生指南。

3 医院实施有效的洗手卫生程序。

感染预防控制对大多数医院都具有挑战性。

医疗护理中感染率增高对病人和医务人员都是关切的重大问题。

在各医院中感染都是相当常见，包括导管相关尿路感染、血流感染和肺炎（常与机械通气有关）。

阻断这些感染的关键是正确的洗手卫生。

国际上认可的洗手卫生指南是根据世界卫生组织（WHO）、美国疾病控制预防中心（US CDC）和其它多个国家和国际性组织而制定的。

医院要共同制定制度或程序，接受或采纳目前公开发表的或一般公认的洗手卫生指南，并在医院内实施这些指南。

6 降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险医院制定措施，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险。

1 多部门共同协作制定制度或程序，降低病人在医院中跌倒/坠床导致伤害的风险。

2 医院实施在病人入院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。

3 医院对评估有跌倒/坠床风险的病人，采取预防措施降低其风险。

住院病人跌倒/坠床导致伤害是医院中主要的风险。

根据医院服务的人群、提供的服务和设施条件，对病人跌倒/坠床的风险进行评估，并采取相应措施降低跌倒/坠床的风险，并减少跌倒/坠床导致伤害的风险。

病人评估包括跌倒/坠床史、用药情况、是否喝酒、检查步态和平衡能力、病人是否用助步器等。

医院根据相应的制度或程序，制定降低跌倒/坠床风险的项目，并予以实施。

六项国际病人安全目标在流动病房的诠释浙江大学医学院附属邵逸夫医院方彩萍我院是国内第一家通过JCI认证的公立医院，作为其中的一分子，JCI 要求的国际病人安全目标已烙在我们的心里，体现在我们的行动上，去往四川接伤员的路上，在条件简陋的流动临时病房，我们同样坚持执行六项国际安全目标：1、准确确认病人身份。

少了先进的EDA系统，浓浓的四川方言让“请问，你叫什么名字？”的回答的有效性大大降低，我们将她们的回答作为参考，同时通过病人胸前的身份牌，及手臂上粘贴的写明病人基本信息的红色标签来确认身份；2、改善医务人员之间的有效交流。

与医生的近距离并肩作战，脱离了虚拟的世界（66****的虚拟网络暂时不再需要），流动病房临时程序的商讨与确定，医嘱的核实均现场清晰完成，医护之间的交流畅通无阻，脱离了虚拟的世界真好！3、改进高危性药物的使用安全。

医生根据实际情况，暂时将静脉用的青霉素、头孢类药物列为特定状况下的高危性药物，通过对每位病人认真、细致的评估后，取消静脉用抗生素，改为口服，尽量减少特殊条件下过敏性休克的潜在风险。

4、降低院内感染的发生。

美丽的俏俏细心为我们准备的人手一支的免洗消毒液，大大方便了我们，洗手依从性很好。

在评估病人、为病人作治疗的同时，不忘一遍又一遍地向病人和家属、志愿者们宣教洗手的重要性。

5、降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险。

评估病人，将高风险重病人安排在靠近医务人员的铺位，可以下床的病人安排靠近卫生间的铺位，加强宣教，包括陪护人员的宣教，铺位上用粘贴纸标明防跌倒/坠床，动员乘务工作人员的力量，加强巡视，及时帮助解决伤员们的排尿等需求。

护送途中，不少同行对我们的工作表示了高度的认同，来自哈医大附属一院的梁超医生说：“早就听说邵逸夫医院，但百闻不如一见，你们医护间的合作，你们的工作理念和流程，对病人的安全意识，令我敬佩。

”医院评审“追踪检查法”新在哪里发布日期：2011-9-20 16:15:07医院评审“追踪检查法”新在哪里张振伟发布日期：2011-09-16 来源：健康报中国医院协会自2000年起受卫生部医政司、医管司委托，对北京地区部分三级甲等医院进行医院质量与安全管理的年度例行评价活动，至今已11年。

三级甲等医院评价活动主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，每年修订的评价标准中都纳入同期国际、国内最新的医院质量管理理念，实施管理系统与个案追踪检查方法，实现质量指标深入临床内涵、结论对医院持续改进活动产生指导的价值。

2010年度对18所三甲医院例行的评价活动中我们引入了追踪检查法对医院进行评价。

“追踪检查法”有两个“首次”我国医院评审活动第一阶段（2000~2002年）的标准是以“结构质量”为主，保持与第一周期评审标准的连贯性，如2000年起步时的重点是药品使用、感染管理、护理管理、住院病历质量与患者满意度调查等项目；第二阶段（2003~2005年）的标准是以“结构+结果质量”为主；第三阶段（2006~2009年）的标准包含“结构+过程+结果质量” ，标准中分步重点增加了“CHA《患者安全目标》、六个单病种核心质量监控指标与不良事件报告”等内容。