10天序贯治疗
• 经典序贯 • 广义（不规范）序贯
2+3 或 3+3 方案各5天
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国内10天序贯疗法的临床实践
作者 陈国平 刘健 马春曦 ? 钱邵红 陈文提 赵大国 王靖飞 赵太云
方案 OA 5d + OCT 5d OA 5d + OCT 5d OA 5d + OCT 5d OA 5d + OCT 5d OA 5d + OCL 5d OA 5d + OEM 5d OC 5d + OAF 5d OC 5d + OAL 5d OAT 5d + OCL 5d
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几种疾病的抑酸最佳水平
疾病
pH
消化性溃疡
>3
胃食管反流病 >4
根除H pylori >5
溃疡出血
>6
功能性消化不良 >3
每天时限
>18h >18h >18h >20h >12h
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Sach G. Alim Plar Ther 2000.14:1383
RR1.02(0.94-1.09), P = 0.68
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Aliment Pharmacol Ther 2008; 28, 868–
H.pylori根除方案的评价
级别 ITT 评价 级别 PP 评价
A
≧95% 极好
A
≧95% 极好
B
89%(序贯) vs.77%(标准三联) 克服克拉霉素耐药
Ann Intern Med. 2007;146:556-563.
序贯疗法优于传统三联疗法
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Helicobacter 13 (Suppl. 1): 35–40
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1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 60: 531-539. 2. Rohss K, et al. Drg Dis Sci. 2002; 47:954-958.
埃索美拉唑为基础的根除方案优于其他PPI
问题
• 胃食管反流病患者？ • 体检发现的感染者？
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幽门螺杆菌现症感染的诊断
• 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、 细菌培养三项中任一项阳性；
• 13C或14C-UBT阳性 ； • HpSA检测(单克隆法)阳性； • 血清抗体检测阳性提示曾经感染(根除后抗体滴
+ AMX 1000mg bid CLA 0.25-0.5 bid (Roxithromycin 150mg bid) MET 250-500mg 或 Tin 500mg bid • 随机对照研究：concomitant therapy根除率
推荐必须根除的幽门螺杆菌阳性疾病
• 消化性溃疡 • 早期胃癌术后 • 胃黏膜相关淋巴样组织 (MALT) 淋巴瘤 • 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 • 慢性胃炎伴消化不良症状
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推荐支持根除的幽门螺杆菌阳性疾病
确定幽门螺杆菌根除方案的注意事项
• 使用规范的有效治疗方案 • 力争首次根除成功 • 选用品质好的药物
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幽门螺杆菌根除中的注意事项
• 各方案均为2次/d，7d 或10 d疗程，耐药 严重地区可考虑适当延长到14 d，但不超 过14 d
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胃肠病学，2006；11：385
庐山共识——治疗方案
二线方案/补救方案 PPI + RBC + 两种抗生素，7-10天 • 避免用过的抗生素
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治疗方案选择的抗生素
阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑、替硝唑 呋喃唑酮 四环素 左氧氟沙星、莫西沙星
• 避免PPI + 三种抗生素的不良反应 • 避免或减少耐药性的产生
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10天序贯疗法不适合补救治疗
PPI-A+PPI-CT PPI-AM
PPI-A+PPI-CT PPI-AM
ITT根除率
成功
失败
合计
18
18
36
26
8
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PP根除率
成功
失败
vs 80
10天序贯治疗
• 后续的三联继续使用MAX? • 延长疗程7+7天？
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序贯疗法的优点
• 提高根除率，克服三联疗法失败的危险因素， 如克拉霉素耐药、CagA 基因缺失、有吸烟史或 非溃疡性消化不良；但不适合双重耐药
合计
18
16
34
26
8
34
ITT根除率 50%
76.47% p<0.01
PP根除率 52.94% 76.47%
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0.01<p<0.05
Concomitant therapy 合并疗法（四联）
• PPI+3种抗生素 • 3-7天（5天） • PPI(常规剂量)
90-94% 好
B
90-94% 好
C
85-89% 可接受 C
85-89% 差
D F
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81-84% 差
F
80% 不可接 受
≦85% 不可接 受
10天序贯治疗
• PPI+AMX 5天， • PPI+CLA+Tin 5天
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拟实施幽门螺杆菌根除前的注意事项
• 符合根除适应证者仔细检测，确定诊断 • 严格掌握根除适应证，非适应证不检测 • 不明情况，不给治疗 • 根除治疗前至少2周，不用对H.pylori有抑
制作用的药物PPI、H2受体拮抗剂和铋剂
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度在5、6 个月后降至正常)，从未治疗者可视 为现症感染。
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有时需要结合多种检测方法
• 胃黏膜活动性炎症；活动性消化性溃疡排除 NSAIDs因 素后，如 H. pylori 检测阴性，应不同时间或多种方 法检测可取得更可靠结果
• 消化性溃疡出血、MALT 淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或 正在应用 PPI 或抗生素时，可能使许多检测方法 ( 血 清学检测除外) 包括 RUT、细菌培养、组织学以及UBT 呈假阴性，此时推荐血清学试验或多种方法检查确认
两个重要问题待共识
• 治疗适应证 • 治疗方案
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幽门螺杆菌诊治的共识
• 欧洲共识
• 我国共识
1996年Maastricht-1 2000年Maastricht-2 2005年Maastricht-3
海南三亚共识（1999年） 安徽桐城共识（2003年） 江西庐山共识 （2007年）
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庐山共识——治疗方案
一线方案
• PPI + 两种抗生素，7-14天 • RBC + 两种抗生素，7-14天
• 甲硝唑耐药率≤40% 时，首选PPI+M+C/A • 克拉霉素耐药率≤15%～20%时，首选PPI+C+A/M
• 四联疗法作为一线治疗方案
埃索美拉唑抑制胃酸作用更强
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Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (Suppl. 1): 10–15.
埃索美拉唑起效更迅速、持续时间更长
耐信服药第1天，胃内pH>4的时间较其他PPI延长约2小时
11项随机对照临床研究荟萃分析以埃索美拉唑为基础 的根除方案疗效优于其他PPI
OR固定 95%CI
11项临床对照研究
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支持其他PPIs 1 支持埃索美拉唑 OR=1.38（95%CI=1.09-1.75）
1.Wang X, et al. Digestion. 2006; 73: 178-186. 2.Tulassay Z, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 1457-1465. 3.Veldhuyzen Van ZS, et al. Aliment Pharmacol Thewr.w2w0.t0h0em; 1eg4a:l1le6ry0.5co-1m611.
药物 阿莫西林 克拉霉素
胃液中的半衰期（小时）
pH=1
pH=7
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Erah, et al. JAC. 1997; 39: 5-12.
胃内pH值的提高可增加抗生素的敏感性
幽门螺杆菌在不同pH条件下对抗生素的MIC90
对照 OAC 10d OAC 10d OAC 7d OAC 7d OAC 7d OAC 10d OAC 7d OAC 7d OAT 10d OCL 10d
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结果(%) 97.6 vs.73.3 92.4 vs 78.1 91.8 vs 69.5 93.9 vs 76.7 90.5 vs 73.7 95.5 vs 86.6 90.7 vs 71.4 95.9 vs 85.4 94 vs 74
耐信 40mg 雷贝拉唑 20mg
