大体表现：病变累及食管全周，呈明显环形狭窄，范 围较短，多小于5cm。约占5.5-8.5%
放疗最不敏感
缩 窄 型
放疗前
缩 窄 型
放疗结束时
缩窄型食管癌放疗前后
放疗结束时
放疗前
腔内型食管癌
X线表现：病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不 规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状， 有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的 弧形边缘，钡剂通过尚可
蕈伞型食管癌
X线表现：有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边 缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。 病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。
大体表现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面 有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占 12.1-17%。
蕈 伞 型
蕈伞型食管癌
溃疡型食管癌
中晚期食管癌：进行性吞咽困难最常见，病变侵犯或 压迫引起的临床表现（出血、声嘶、胸背部发沉或疼 痛、食管瘘）
食管癌检查方法-消化内镜
上消化道内镜：肿瘤位置，大体形态，病变长度， 超声内镜：浸润深度，周围淋巴结转移情况 活检明确病理类型
食管癌检查方法-消化内镜
食管癌检查方法-消化内镜
我国食管癌好发部位：胸中段最常见，其次是胸 上段，再次是胸下段、颈段及胃食管结合部
病理类型：我国鳞癌占90%以上，中分化鳞癌最常 见，腺癌占比不到10%
食管癌临床表现
早期食管癌：多数无症状，无特异性，可见吞咽食物 哽咽感，胸骨后不适或闷胀，食管内异物，咽喉部干 燥及紧缩感，食物通过缓慢并有滞留感
颈部、锁骨上 气管旁
肺门 胸中段食管旁
胸下段食管旁
胃左血管旁
隆突下 后纵膈 贲门
IASLC肺癌淋巴结分区图谱
IASLC分区
IASLC分区
9区淋巴结谨慎预防
位于下肺韧带内的淋巴结 下肺韧带将双侧下肺固定在横膈 CT上不宜发现下肺韧带
上界：下肺静脉 下界：横膈
IASLC 9区
双侧下肺韧带
化疗后
放疗副反应
全身反应：食欲下降，乏力，失眠等 放射性食管炎：水肿导致梗阻症状加重，吞咽痛；消炎、
止痛、营养支持等 放射性气管炎：咳嗽咳痰，白痰为主；雾化、化痰、止
咳 放射性肺炎：根据症状严重程度做相应治疗
食管癌放化疗效果
现代放疗技术条件下：3DCRT或IMRT 中位生存期：2年左右 5年生存率：30%左右
充盈相
粘膜相
测量病变长度
与 隆 突 相 对
位
置
与 主 动 脉 弓 相
对
位
置
气 会管 厌与 功食 能管 紊相 乱对
位
置
气 会管 厌与 功食 能管 紊相 乱对
位
置
气 会管 厌与 功食 能管 紊相 乱对
位 置
食管癌大体分型
髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型 腔内型
髓质型食管癌
大体表现：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小 溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但 远期疗效并不好。约占3.3%。
放疗最敏感
腔 内 型
放疗前
腔 内 型
放疗20次
腔内型食管癌放疗前后
放疗前
放疗结束时
食管穿孔前表现
X线表现：尖刺突出，龛影形成，憩室形成，扭曲成角 实验室检查：中性粒细胞增高，白细胞增高 临床表现：胸背部发沉、疼痛不适
IASLC 9区
放疗技术
三维适形放疗 调强适形放疗：静态调强，动态调强
旋转调强放射治疗
食管癌根治性放疗剂量
病灶区剂量：60Gy/2Gy/30F 预防区剂量：50.4Gy-54Gy/28-30F
同步化疗药物
双药为主 体质差的患者可以考虑单药 双药方案：PF（顺铂+5-fu），TP(紫杉醇+顺铂)，VP
淋巴结分组
112组 113组 114组 胃1组 胃2组 胃3组 胃4组 胃5组 胃6组 胃7组 胃8组 胃9组
淋巴结位置
后纵隔淋巴结 主动脉弓旁淋巴结 前纵隔淋巴结 贲门右淋巴结 贲门左淋巴结 胃小弯淋巴结 胃大弯淋巴结 幽门上淋巴结 幽门下淋巴结 胃左血管旁淋巴结 肝总动脉旁淋巴结 腹腔动脉旁淋巴结
疗
不适合手术患者
肿瘤明显外侵：T4b，大血管、气管或椎体受侵 明显淋巴结转移：尤其是隆突下，或锁骨上淋巴结，或
大于2cm的淋巴结 远处转移
根治性放疗适应症
胸上段或颈段食管癌 不能行手术的胸中下段或腹段局部晚期食管癌 拒绝手术或体质差 不能耐受手术患者
食管癌放疗靶区定义
GTV：影像学及内镜可见的食管原发肿瘤 GTVnd：短经大于1cm，有坏死或环形强化，任何可见
（长春瑞滨+顺铂）….
放化疗顺序
首选同步放化疗：疗效好，副反应大 诱导化疗后序贯放疗：如果化疗无效，患者会出现进
食梗阻加重或穿孔可能 放疗序贯辅助化疗：缓解症状后，进食通道梗阻缓解，
营养改善，有机会耐受较强化疗方案
食管癌以局部和区域复发为主 放疗的有效率高于化疗
食管癌化疗两周期前后
化疗前
支气管
支气管 食管
Robert 用此法 正确率 80%
主动脉夹角大于90度
胃 食 管 反 流 患 者 食 管 壁 增 厚
放射线导致食管壁增厚
食管癌检查方法-钡剂造影
食管造影：充盈相，粘膜相；前后位，左前斜，右 前斜
了解肿瘤大体形态、位置、长度，是否有穿孔或穿 孔征象，
食管穿孔X线征象：尖刺突出，龛影形成，憩室形 成，扭曲成角
食管癌术前放疗
• 剂量：40-50Gy/20-28次 • 靶区及同步化疗药物：同根治性放疗 • 放疗后手术最佳时间：放疗结束后4-6周
食管癌术后放疗
NCCN指南2019
食管癌术前放疗
国内一些单位
• 第六版分期III期患者术后给予单纯放疗 • R1及R2切除术后给予同步放化疗
R0切除术后放疗，既要考虑放疗对潜在肿瘤 细胞的清除，也应该考虑射线对正常器官特 别是胸腔胃的毒副作用
食管解剖
颈段： 距门齿15-20cm 胸上段：距门齿20-25cm 胸中段：距门齿25-30cm 胸下段：距门齿30-40cm
食管管壁组织分层
无浆膜层，易侵犯肿瘤周围组织器官 管壁内富含淋巴管网，易在管壁内纵向转移，可远离原发灶5-6cm
食管癌流行病学
中国高发：占全世界一半以上 区域聚集性和家族遗传性： 北方太行山附近（山西、河
胸中段：中上纵隔食管旁引流区，2区、4区、5区、7区、 8区、9区及贲门胃左血管区
胸下段：中下纵隔食管旁引流区，4区、5区、7区、8区、 9区及贲门、胃左、腹腔干淋巴结引流区
食管癌淋巴引流区命名
日本食管疾病学会命名（JSED），1979年沿用至今 美国胸外科学会发布的Casson方案，于2010年开始
仁爱 博学 严谨 卓越
食管癌的放射治疗
食管解剖
上起自环状软骨下缘的环咽肌（C6水平），下至食管 胃结合部（T11），长25-30cm
三个生理狭窄：食管入口处，主动脉弓处，膈肌入口 处
分段：颈段，胸（上、中、下）段，腹段 食管壁分层：粘膜层，粘膜下层，肌层，外膜，厚度
约0.3-0.5cm
R0切除术后放疗需考虑胸腔胃
R0切除术后放疗需考虑胸腔胃
谢谢！
的食管气管沟淋巴结 CTV： GTV和GTVnd水平外扩0.8-1cm，GTV上下外扩
3-5cm， GTVnd上下外扩1-1.5cm PTV：CTV三维外扩0.5-1cm
选择性淋巴结引流区照射范围
胸上段：双侧锁骨上区，上段食管旁引流区，2区、4区、 5区、7区、8区至隆突下3-4cm区域
南、河北）尤其高发 我国癌症发病率食管癌第6，死亡率第3 男性多于女性：2:1
食管癌病因学
多因素协同作用 遗传因素：家族聚集 环境因素：维生素及微量元素缺乏 个人习惯及饮食：含亚硝胺盐及霉菌污染食物，
营养不良，吸烟饮酒，过热过烫食物 其他：肥胖，胃食管返流等
食管癌好发部位及病理学
脂 肪 间 隙
尚 存
脂 肪 间 隙
尚 存
脂 肪 间 隙
消 失
脂肪间隙消失
气管受侵
突入气管
食管
主动脉受侵
Picus(1983)：主动脉夹角法
主动脉横截面为360°
肿瘤与主动脉接触弧度<45°— 主动脉无受侵
肿瘤与主动脉接触弧度>90°— 主动脉受侵
45°~ 90°之间 — 可疑受侵 William用此法 正确率 90%
X线表现：主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影 深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边 缘隆起者可见“半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。
大体表现：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚 至穿透管壁，易穿孔。约占11-12.6%
最易穿孔
溃 疡 型
缩窄型食管癌
X线表现：病变局部管腔呈漏斗样狭窄，粘膜平坦向 心性收缩，管壁僵直，扩张差，钡剂通过严重受阻， 近端食管内可见大量造影剂滞留
食管癌分期
国内分期标准很少用 推荐AJCC第八版TNM分期 部分单位对于临床分期仍推荐第六版分期
食管癌治疗原则
胸中下段、腹段食管癌：首选手术，或放化疗后行 手术，不能手术者行根治性同步放化疗
胸上段及颈段食管癌：首选放疗或同步放化疗 远处转移：全身治疗为主，可以配合局部姑息性放
X线表现：不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境 界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有 大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通 过有梗阻。
大体表现：多累及食管周径大部或全部，受累食管 明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层 深部浸润。约占56-70％。