颅内后循环动脉瘤的手术治疗
吴斌
后循环动脉瘤的手术风险及手术难度，要明显高于前循环动脉瘤。

有观点认为，前循环动脉瘤应以手术为主，而后循环者应以介入为主。

此观点有一定道理。

但根据具体病情，甚至我们的国情，并结合我们的经验、观念、手术器械和手术技巧的进步，现在此类动脉瘤的治疗，在我院仍以手术为主。

为什么后循环动脉瘤手术风险大、难度高？后循环实际上就是椎-基底动脉系统。

它位于后颅凹脑干腹侧。

此处空间狭小、神经密集，脑干的供血主要依赖于此系统。

故如这里发生动脉瘤，即使其瘤体很小，因制约因素很多，在手术操作上仍会困难重重。

另外，后循环动脉瘤与前循环相比，复杂巨大者较多。

发病常伴有先天因素。

病理上夹层多见，瘤内常见大量血栓。

所以，这类动脉瘤的起病，多会以占位性压迫症状为首发表现。

而介入治疗对于解除占位效应就无能为力了。

下面我具体谈谈一些常见典型的后循环动脉瘤的手术方法、原则。

1、基底动脉顶端动脉瘤。

这类动脉瘤应是最典型的后循环动脉瘤。

如瘤体较小（直径约2-3mm），瘤顶向上或向前时，颞枕开颅或翼点入路均可。

颞枕开颅的优点是，开颅相对简单，可从侧方观察瘤体并夹闭。

尤其当瘤颈较宽时，夹闭更有优势。

缺点是，因瘤体的阻挡，可能会误夹对侧的丘脑深穿支。

瘤体较小时，此类误夹概率小。

对于瘤顶向后时，翼点入路从前向后的观察角度，这样夹闭时更加方便，且能更清楚地看到双侧P1段的丘脑深穿支。

但如果基底动脉顶端分叉低于后床突，此时翼点入路，要考虑术中磨除部分后床突，以增加手术空间。

再加上这种操作一般在颈内动脉附近（外侧）进行，如果没有一定的显微手术经验和技术，这一操作难度和风险是可想而知的。

当基底动脉顶端分叉动脉瘤的瘤体较大时，一般采用翼点入路。

也有人为了扩大操作空间，更好地显露基底动脉和瘤体，以利于术中临时阻断载瘤动脉，而行额眶颧入路（Dolanc）。

当然，瘤体较大时，此如瘤体大于10mm，还可选择颞枕-翼点联合入路。

即从颞枕方向控制载瘤动脉（基底动脉）的近心端；而从翼点方向夹闭瘤体。

因此部瘤体位置深在，动脉瘤夹多选用较长头的直夹（780型）。

至于P2
段以后的大脑后动脉动脉瘤的治疗相对简单，手术一般以翼点入路和颞枕入路为主，在此不专以讨论。

2、小脑上动脉动脉瘤。

此部比上述基底动脉顶端分叉处的动脉瘤，位置更行靠下，已至桥脑腹侧。

这时，翼点入路就会显露不佳。

若使桥脑腹侧的暴露更加直接充分，乙状窦前入路是很好的选择。

如若瘤体并不与基底动脉主干相关，也可选择颞枕开颅入路。

当然，额眶颧入路也是一个不错入路。

3、小脑前下动脉动脉瘤。

此处动脉瘤已位于桥脑腹侧的下端，从控制载瘤动脉的角度来看，手术暴露更困难，更复杂。

至于采用那种手术入路，主要取决于瘤体的大小、形态、位置及瘤体与基底动脉的关系等。

瘤体较小而与基底动脉关系不甚密切时，可用简单的乙状窦后入路（CPA开颅）。

反之，根据具体情形，可选择自上而下的乙状窦前入路或也可选择自下而上的远外侧（或扩大远外侧）入路。

4、椎动脉动脉瘤。

5、小脑后下动脉动脉瘤。

虽然，此类动脉瘤已位于延髓腹侧，手术风险更形加大。

但若不属大或复杂动脉瘤，瘤体未累及小脑后下动脉（pica）和基底动脉起始部（双侧椎动脉汇合处），
手术仅取远外侧入路即可。

因基底动脉起始部动脉瘤常涉及三条主要动脉--双侧椎动脉和基底动脉，手术是非常复杂棘手的。

往往需要bypass，以重建颅内血管，并需对进行瘤体塑型。

所涉问题极其繁杂，手术极富挑战性，且多处于摸索中，故不在此赘述。

如瘤体未累及椎动脉，可行远外侧简单夹闭。

若瘤体位于小脑扁桃体袢（也是好发部位），行后正中开颅即可。

因此处已远离小脑后下动脉的起始部，所以，必要时，可将此处的载瘤动脉（pica）结扎。

当pica起于瘤体时，也就是，梭形椎动脉动脉瘤累及与pica的分叉处。

为了保护pica起始部发出的脑干支，要先行枕动脉与pica搭桥，重建pica的血运后，手术均面临，在脑干腹侧神经密集的狭小区域内，术中如何控制载瘤动脉这一突出问题。

神经介入因只能解决瘤体的出血风险，无法解除巨大瘤体对脑干的压迫。

故对此类动脉瘤的治疗来说，其仅能算是姑息手术。

若再加上高昂的治疗费用，病人常难以接受。

基于以上考虑，为了彻底切除瘤体，以达根治目的，我特为此类动脉瘤设计了一种联合术式，即“远外侧-乙状窦前联合入路”。

在这一术式中，术者可对椎-基底动脉系统的全流域进行控制，即从远外侧方向控制载瘤动脉的近心端，从乙状窦前方向可控制载瘤动脉的远心端。

只有在完全控制了载瘤动脉后，才可能将巨大的瘤体切开，彻底切除其内血栓，解除其对脑干的压迫。

这一联合入路，因其亦能全方位的观察全斜坡和整个脑干的腹侧，所以，也适用于切除累及此区域的巨大脑膜瘤等肿瘤病变。

由于此术式基于最大限度的保护神经、血管和脑干，故虽然其开颅复杂，仍能符合当今的微创理念。

这一术式使一些巨大复杂的椎基底动脉瘤，此类动脉瘤包括椎动脉和基底动脉主干上发生的各种巨大动脉瘤。

没有放在以上分类中叙述，是因其在病理、临床表现和手术策略等具有共同的特性。

比如，在病理上，多属夹层动脉瘤，瘤内有大量血栓形成。

在临床上，病人常表现为慢性压迫性症状，急性颅内出血者相对少见。

再将其孤立切除。

6、椎-基底动脉系统巨大复杂动脉瘤。

从原来的“绝症”或仅能进行“姑息”治疗的顽疾，有了根治的机会。

椎-基底动脉系统（后循环）动脉瘤的治疗异常复杂艰巨，涉及神经外科和神经介入，很多问题仍在探索中。