2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
一、家庭基本情况
家庭人口
劳动力人数
是否低保户
享受低保人数
二、是否居住危房
是□否□
三、是否有因贫辍学学生
是□否□
四、家庭成员医疗是否保障
是□否□
序号
五、收入：指标
当年收入
序号
指标
当年收入
A工资性收入
务工
D转移性收入
低保金
零（杂）工
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日一、家源自基本情况家庭人口劳动力人数
是否低保户
享受低保人数
二、是否居住危房
是□否□
三、是否有因贫辍学学生
是□否□
四、家庭成员医疗是否保障
是□否□
序号
五、收入：指标
当年收入
序号
指标
当年收入
A工资性收入
务工
D转移性收入
低保金
零（杂）工
村民组长：包组村干部：驻村干部：帮扶干部：
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.
村民组长：包组村干部：驻村干部：帮扶干部：
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.
D转移性收入
民政优抚、孤儿、残疾补助
G
养老保险金
高龄补贴
H
其他收入
离退休金
I
收入合计
赡养收入
序号
六、支出：指标
当年支出
指标
当年支出
J
生产经营性支出
M
七、年收入
K
生活消费支出
N
八、家庭纯收入
全年医疗费
O
九、人均纯收入
报销医疗费
个人承担医疗费
L
支出合计
经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）
五保金
公益性岗位工资
计划生育金
其他
国家各类惠农直补
B生产经营性收入
种植收入
其他转移性收入
林业收入
E扶贫政策奖补
农业产业奖补
养殖收入
产业信贷通分红、光伏产业分红
其他
贫困学生补贴、助学金补助
C财产性收入
土地流转、租赁
雨露计划补助
资金资产入股收益
新农合、新农保、大病补充保险代缴
光伏发电收益
其他奖补
其他
F
社会捐赠、慰问金（含实物折价）
D转移性收入
民政优抚、孤儿、残疾补助
G
养老保险金
高龄补贴
H
其他收入
离退休金
I
收入合计
赡养收入
序号
六、支出：指标
当年支出
指标
当年支出
J
生产经营性支出
M
七、年收入
K
生活消费支出
N
八、家庭纯收入
全年医疗费
O
九、人均纯收入
报销医疗费
个人承担医疗费
L
支出合计
经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）
五保金
公益性岗位工资
计划生育金
其他
国家各类惠农直补
B生产经营性收入
种植收入
其他转移性收入
林业收入
E扶贫政策奖补
农业产业奖补
养殖收入
产业信贷通分红、光伏产业分红
其他
贫困学生补贴、助学金补助
C财产性收入
土地流转、租赁
雨露计划补助
资金资产入股收益
新农合、新农保、大病补充保险代缴
光伏发电收益
其他奖补
其他
F
社会捐赠、慰问金（含实物折价）