眼科常见疾病的鉴别诊断2010/4/26白障专科一、非先天性白障【鉴别诊断】：1. 糖尿病性白障：患者有糖尿病病史，白障发生较早，进展较快，容易成熟。

眼科检查除白障外眼底常常伴有微血管瘤，出血或渗出等病变，该患者与此不符，可排除。

2. 并发性白障：是指眼部炎症或退行性病变（虹膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼及眼部手术史等）引起的白障。

在裂隙灯下能见到后囊膜下皮质有点状或条纹状混浊，这些混浊还带有红、蓝、绿色颗粒。

或白障成核型混浊。

该患者与此不符，可排除。

3. 先天性白障：多见于儿童，往往有家族遗传病史，发病时间一般早于年龄相关性白障，可能伴发眼部其他异常。

晶体混浊为特征性的前极混浊，后极混浊，冠状混浊，点状混浊，绕核性混浊，核性混浊等，该患者与此不符，可排除。

4. 外伤性白障：有明确的眼外伤病史（钝挫伤，穿通伤，爆炸伤，电击伤等），眼部检查除晶体混浊外常可见到前房出血，角膜或巩膜裂口或旧性瘢痕等，该患者与此不符，可排除。

5. 药物性白障：长期服药史或化学性药品接触史。

与此类相关的常见药物有皮质类固醇、缩瞳剂、氯丙嗪及三硝荃甲苯，该患者与此不符，可排除。

二、先天性白障【鉴别诊断】：1. Coats病：多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢。

视网膜血管广泛异常扩，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，该患者与此不符，可排除。

2. 早产儿视网膜病变：多发生于接受过持续高浓度氧气治疗的早产儿，常在生后2－6周双眼发病，晚期玻璃体血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶体后可见机化膜，该患者与此不符，可排除。

3. 原始玻璃体增生症：本病为眼部先天异常，见于足月产婴儿，90％以上为单眼发病，表现为晶体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管，多伴有小眼球，浅前房，瞳孔异常等，该患者与此不符，可排除。

斜弱视专科一、恒定性外斜视：外斜视角较恒定，斜视角较大，各诊断眼位斜视角相等。

可以由间歇性外斜视发展而来。

若双眼视力相近，则交替注视，否则单眼注视。

【鉴别诊断】：1. 间歇性外斜视：是介于外隐斜和恒定性外斜视之间的一种斜视，平时可以控制正位，精神不集中或遮盖后出现显性外斜视，遇强光时喜闭一眼，并出现显性斜视。

各诊断眼位斜视角相等。

2. 外斜V征：向上方注视时外斜度数增大，向下方注视时减小，甚至消失，两者相差≥15△，常伴有下斜肌功能亢进。

3. 外斜A征：向下方注视时外斜度数增大，向上方注视时减小，甚至消失，两者相差≥10△，可伴有上斜肌功能亢进。

二、非调节性斜视：6个月龄后发生的、与调节因素无关的斜视。

【鉴别诊断】：1. 部分调节性斜视：常合并轻度或者中度远视，充分睫状肌麻痹戴全矫眼镜后斜角度的减小，但不能完全消除。

2. 屈光性调节性斜视：充分睫状肌麻痹或者完全矫正远视性屈光不正后，斜变为正位或者轻度隐斜。

3. 非屈光性调节性斜视：视近斜角度大于视远斜角，其原因与高AC/A有关，戴+3D球镜后视近斜视减轻或者消失。

三、先天性斜视：6个月龄前发生的恒定性斜视，斜角度较大且稳定，受检查距离、注视眼及调节因素影响较小。

常合并DVD或DHD，合并A征或者V征。

【鉴别诊断】：1. 外直肌麻痹：患眼外直肌功能不足或无，引起眼球运动功能障碍和斜视。

医师可用手左右转动头部，借头眼侧转实验观察外直肌功能。

2. 假性斜视：患者由于鼻梁较塌或者眦赘皮等原因使得双眼瞳孔及角膜均偏向睑裂鼻侧，眦部见不到巩膜，外眦巩膜及不对称，但角膜映光示正位，双眼交替遮盖不动，各诊断眼位眼球运动正常。

四、先天性上斜肌麻痹：患眼表现为偏上斜，外旋和斜视，代偿头位较稳定，表现为头向健侧倾斜，面向健侧转，下颌收。

Bielschowsky歪头实验阳性。

先天性麻痹者复视症状不明显，常伴有下斜肌功能亢进。

【鉴别诊断】：1.后天性上斜肌麻痹：有头颅外伤或者颅病变的表现，患者复视症状明显，表现为同侧垂直复视，周边像属于患眼，当双眼向健眼的颞下方注视时垂直斜视及垂直复像最明显。

2. 先天性斜颈：是由于出生后一侧的胸锁乳突肌挛缩和纤维变性所致的一种畸形，患儿头偏向患侧，下颏转向健侧，同时合并面部不对称，颈部可触及胸锁乳突肌有硬结，眼球运动无异常表现，可以用单眼遮蔽试验来进行鉴别。

五、分离性垂直偏斜：又称交替性上隐斜视，指一眼注视时另眼自发或在遮盖情况下出现上转的与一般斜视的神经支配法则相矛盾的特殊斜视。

【鉴别诊断】：1. 下斜肌功能亢进：表现为向侧方注视时，外转眼作注视眼时，转眼由于下斜肌过强而呈上斜；以转眼作注视眼时，则外转眼呈下斜状态。

而分离性垂直偏斜患者无论正前方或侧方注视时，转眼总是表现为上斜。

2. 上隐斜：一般多为单眼。

行交替遮盖时，上隐斜眼遮盖时眼位上斜；上隐斜眼作注视眼时，另眼被遮盖时则表现为下斜。

如右眼为上隐斜，遮盖右眼时该眼上转，如让右眼固视，遮盖左眼时左眼下转，且不伴有隐性眼球震颤。

而分离性垂直偏斜交替遮盖时双眼均上转，且常伴有隐性眼震。

六、Brown’s上斜肌腱鞘综合征：患眼向鼻和鼻上方运动受限（眼位低于外转眼），被动牵拉试验向鼻上方有阻力。

【鉴别诊断】：下斜肌麻痹：患眼向鼻侧或鼻上方运动时低于另眼，鼻上方运动时更明显，被动牵拉试验提示下斜肌无力。

七、固定性斜视：患眼直肌异常挛缩形成集合型固定性斜视，但无外直肌麻痹，被动牵拉试验有明显的阻力，几乎牵拉不动，常与高度近视有关。

【鉴别诊断】：外直肌麻痹：患眼外直肌功能不足或无，引起眼球运动功能障碍和斜视。

被动牵拉试验提示外直肌无力。

高度近视专科病理性近视【鉴别诊断】：单纯性近视：无眼部器质性病变，近视度数进展缓慢，成年后稳定，多小于-6.0D，屈光矫正后视力可达到或接近正常。

病理性近视：有遗传倾向，发生年龄较早，近视发展快并逐年增加（高于-6.0D），眼轴进行性增长（大于26mm）后巩膜葡萄肿明显，伴有眼底视功能的退行性改变及视功能障碍，屈光矫正后视力仍较差，眼底改变多伴有：漆裂纹样变；Fuchs 斑点；视网膜下新生血管等。

病理性近视有眼底病变者1.年龄相关性黄斑变性（ARMD)：可有CNVM,和黄斑部有出血、萎缩、色素改变，脉络膜硬化，有典型的玻璃疣，无近视性视盘近视弧等改变2.眼组织胞浆菌病：可有CNVM和视盘周围瘢痕，与近视弧把萎缩区域和相邻视网膜分离开相反，眼组织胞浆菌病的色素环是把视盘和视盘周围萎缩区分离开。

整个眼底散在的园形钉眼样脉络膜斑痕。

3.视盘倾斜：不规则视盘合并有弧形斑，常向鼻下方倾斜。

从视盘发出时血管形态不规则，眼底有朝向倾斜方向的扩。

许多患者有近视和散光，无脉络膜视网膜变性或漆裂纹。

与眼底扩区域有相应的视野缺损，大部分病例为双眼发病。

4.脑回状脉络膜视网膜萎缩：罕见。

出现于儿童时期的视网膜中周部，多发性、边界清晰的脉络膜视网膜萎缩斑，逐渐汇合并波及眼底的大部分。

血鸟氨酸水平升高。

患者常有高度近视。

为常染色体隐性遗传。

5.眼弓形虫病：边界清晰的脉络膜瘢痕，无典型的CNVM,活动期表现为视网膜炎和玻璃体炎。

角膜病专科一、细菌性角膜炎（bacterial keratitis）（一）匐行性角膜溃疡(serpiginous cornea ulcer)【诊断】1.根据起病急、进展快，常有角膜损伤史，以及角膜病变，可以诊断。

2.结膜囊分泌物涂片、角膜刮片和细菌培养可确定致病菌。

【鉴别诊断】1.绿脓杆菌性角膜炎：由绿脓杆菌导致的急性化脓性角膜炎。

角膜病变区附有大量不易擦去的黄绿色分泌物。

实验室检查可见角膜刮片中革兰氏阴性杆菌及细菌培养有绿脓杆菌生长。

2.真菌性角膜炎：由致病真菌感染引起的一种角膜病变。

发展相对缓慢；眼部刺激症状轻，角膜病灶呈现灰白色，外观干燥粗糙，有时在病灶周围可见伪足或卫星灶形成，病灶表面物质易于刮除；实验室辅助检查可见真菌菌体或菌丝。

3.单疱病毒性角膜炎：多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；无角膜外伤史；抗病毒性药物治疗有效。

（二）绿脓杆菌角膜潰疡(pseudomonas corneal ulcer)【诊断】1.根据角膜外伤史，病情发展迅速，和眼部改变，特别是角膜的改变，可以诊断。

2.实验室检查：角膜刮片可见革兰氏阴性杆菌；细菌培养可见有绿脓杆菌生长，可以确诊。

【鉴别诊断】1.匐行性角膜溃疡：致病菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌等革兰氏阳性球菌。

多发生于患慢性泪囊炎的老年患者。

角膜潰疡呈匐行性进展，常伴有前房积脓。

角膜刮片和细菌培养的结果可以明确诊断。

2.真菌性角膜炎：是由致病真菌感染引起的一种角膜病变，发展相对缓慢。

眼部刺激症状轻，角膜病灶呈现灰白色，外观干燥粗糙，有时在病灶周围可见伪足或卫星灶形成，病灶表面物质易于刮除。

实验室辅助检查可见真菌菌体或菌丝。

3.单疱病毒性角膜炎：多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；无角膜外伤史；抗病毒性药物治疗有效。

二、真菌性角膜炎(mycotic keratitis)【诊断】1.根据角膜植物性外伤史、病程较为迁延、角膜炎性刺激症状与体征并不一致，以及角膜病灶的特点，可以诊断。

2.实验室检查：如角膜刮片、真菌培养、共焦显微镜检查可发现真菌菌体或菌丝，有助于确诊。

【鉴别诊断】1.细菌性角膜炎：发病急骤迅猛，临床症状与体征一致，角膜组织溃疡灶与周围组织界限不清，角膜后沉着物多为尘状，抗生素治疗有效。

2.单疱病毒性角膜炎：多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；抗病毒性药物治疗有效；无角膜外伤史。

三、病毒性角膜炎（viral keratitis）（一）单纯疱疹性角膜炎 (herpes simplex keratitis，HSK)【诊断】1.根据反复发作的病史，病程迁延，角膜病变和角膜知觉减退，可以诊断。

2.实验室检查：组织培养、免疫荧光抗体检测和分子生物学技术（如PCR）等辅助手段检测病毒，可有助于诊断。

【鉴别诊断】1.棘阿米巴角膜炎：是由棘阿米巴原虫引起的一种慢性、进行性的角膜溃疡。

可根据病史和实验室检查结果与单纯疱疹性角膜炎相鉴别。

2.带状疱疹性角膜炎：是由水痘-带状疱疹病毒感染所致的一种病毒性角膜炎。

根据其典型的皮肤损害和实验室检查结果可以与单纯疱疹性角膜炎相鉴别。

（二）带状疱疹病毒性角膜炎 (herpes zoster keratitis)【诊断】1.根据眼睑和额部皮肤的带状疱疹性病变，和角膜改变，可以诊断。

2.若在急性期取结膜、角膜上皮刮片可查见有巨噬细胞及核嗜酸性包涵体；也可应用荧光抗体染色技术检测病变角膜上皮标本，必要时从结膜囊和取水泡液体作病毒分离，均有助于确定诊断。

【鉴别诊断】1.单纯疱疹性角膜炎：是由单纯疱疹病毒感染所致的角膜炎，角膜病变与带状疱疹性角膜炎有类似之处，鉴别主要依靠有无特征性皮肤损害和实验室检测结果。