申请书

申请人：姓名，性别，民

族，年月日出生，住

址：省市区路小区号楼单

元室。

联系电话：

申请人：姓名，性别，民

族，年月日出生，住

址：省市区镇村组号。

联系电话：

申请人：单位名称，住所

地：省市区路号座层。法定代表人：，职务，联系电话：

请求事项：

请求确认申请人各方于年月日达成的调解协议的效力。

事实和理由：

因机动车交通事故责任纠纷，申请人各方于年月日

经人民调解委员会调解，达成如下调解协议：

一、赔偿因此次交通事故所致各项损失合计人民币（大

写）（￥元），于年月日前支付。

二、就此次交通事故一次性赔偿了结，再无其他任何争议。

现双方根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十五条规定，请求人民法院确认上述调解协议效力。望裁如所请。

此致

人民法院

申请人（签名或盖章）：

年月日