后L AD差异无统计学意义,L AV I较术前降低(P <0.05)。
提示射频消融后维持窦性心律可以使左心房形态型结构发生逆重构。
可能的原因为左心房不是一个对称的三维结构,且左心房扩大的形式也不是均匀的,因而L AD往往不能正确评估左心房实际的大小。
L AV I是经BSA校正的衡量左心房大小的可靠参数,较L AD能够更准确地评估左心房实际大小。
虽然导管消融后心房颤动有复发,但左心房大小呈减小的趋势,究其原因:一方面是术后心房颤动发作时间或频度减少;另一方面是消融能量对心房肌的破坏作用,形成的瘢痕收缩产生类似“夹板”效应,使心房容积减小;另外,有些研究也表明导管消融术后左心房大小的减小可能并不是单纯转律的作用,有可能为心房颤动导管治疗后的心脏逆重构。
总之,研究结果提示射频消融术能够减少左心房大小,部分逆转心房重构。
本研究还存在以下局限性:①研究尚不能完全检出导管消融术后的一些无症状复发事件,且样本量较少,可能会对研究结果有一定的影响;②只选取一个时间点,未能观察心房重构逆转的动态过程。
参考文献:[1] Berruezo A,Tamborero D,Mont L,et al.Pre2proceduralpredictors of atrial fibrillation recurrence after circumferentialpulmonary vein ablation[J].Euro Heart J,2007,28(7):8362 841.[2] Hof I,Chilukuri K,Armin2Zadeh A,et al.Does left atrialvolume and pulmonary venous anatomy predict t he outcome of cat heter ablation of atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20(9):100521010.[3] Shin SH,Park M Y,Oh WJ,et al.Left atrial volume is apredictor of atrial fibrillation recurrence after cat heter ablation [J].J Am Soc Echocardiogr,2008,21(6):6972702.[4] 李康,丁燕生,杨俊娟,等.左心房容积指数与心房颤动导管消融预后的关系[J].中国介入心脏病学杂志,2007,15(3):1392141.[5] Jayam V K,Dong J,Vasamreddy CR,et al.Atrial volumereduction following cat heter ablation of atrial fibrillation and relation to reduction in pulmonary vein size:an evaluation using magnetic resonance angiography[J].J Interv Card Electrophysiol,2005,13(2):1072114.[6] Taso HM,Wu M H,Huang B H,et al.Morphologic remodelingof pulmonary veins and left at rium after cat heter ablation of atrial fibrillation:insight from long2term follow2up of t hree2 dimensional magnetic resonance imaging[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16(1):7212.[7] Beukema WP,Elvan A,Sie H T,et al.Successful radiofrequencyablation in patient s wit h previous atrial fibrillation result s in a significant decrease in left atrial size[J].Circulation,2005,112(14):208922095.收稿日期:2010211215 修回日期:2011212213 编辑:李玉丁急性脑卒中患者合并吞咽功能障碍的治疗戴晓红1,曹正祥2(如东县第二人民医院a.内科;b.康复科,江苏如东226403)关键词:脑梗塞;吞咽障碍;肺炎,吸入性;康复中图分类号:R743.33文献标识码:B文章编号:10042583X(2011)0820709203 由于卒中后真、假性球麻痹,造成吞咽功能障碍,食物误吸引起吸入性肺炎,可显著增加卒中患者的病死率,是卒中后1个月内导致死亡的第三大原因,并造成卒中后第1年病死率20%,以后每年约10%～15%[1]。
为探讨其临床特点,降低老年卒中吞咽障碍患者因误吸而引起的吸入性肺炎,提高救治水平和患者的生活质量,现将我科对诊断为老年卒中吞咽障碍,并有误吸及吸入性肺炎可能的患者进行早期综合康复训练,观察其效果,现报道如下。
1 资料与方法1.1 病例选择 2007年1月至2009年10月收治的老年卒中患者70例,经颅脑CT或MRI检查证实,符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。
通过吞咽障碍评估,在原有疾病治疗基础上,给予康复训练者为康复组,共36例,男22例,女14例,年龄61～78岁,平均(69.0±2.0)岁。
未予康复训练者为对照组,共34例,男20例,女14例,年龄60～78岁,平均(68.0±4.0)岁。
排除意识丧失、有严重认知功能障碍,完全失语及连续治疗不到1个月的患者。
两组性别、年龄差异无统计学意义。
1.2 方法1.2.1 选择体位 完全不能经口进食者早期即给予鼻饲饮食。
经口进食者给予进食指导,适当的进食体位,以头部前屈,健侧在下的卧位,躯干与地面角度>45°最安全。
并以进食泥状食物为主,显著提高吞咽安全性。
1.2.2 康复训练 ①口腔周围肌肉的运动锻炼:面部运动嘱患者进行鼓腮、吮吸、空咀嚼、空吞咽等表情动作,反复练习强力吞咽、快速吞咽、单次收缩吞咽等,舌部运动包括舌头伸展,牵拉,挤压前后侧方卷曲运动;②寒冷刺激:用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻刺激前腭弓、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部,然后嘱患者做吞咽动作;③Mendelsohn方法:患者取坐位,颈向前屈躯干向后,全身放松,指导患者做吞咽动作,当患者咽喉上提时用手捏住其甲状软骨部,并保持数秒。
教会患者对着镜子,将自己的手放在甲状软骨上感觉吞咽时的喉向上运动,每日2次,每次20分钟。
另外,辅以定时的口腔护理,并给予必要的心理护理。
1.2.3 电刺激 采用Vital Stim低频神经肌肉电刺激治疗仪,每次半小时,每日2次。
1.3 疗效评定 将患者在入院24小时和治疗1个月后进行吞咽功能评定。
①洼田饮水试验[1]让患者取坐位,饮温开水30ml,观察所需的时间和呛咳情况,分为5级。
1级,一饮而尽,无呛咳;2级,两次以上喝完,无呛咳;3级,一饮而尽,有呛咳;4级,两次以上喝完,有呛咳;5级,呛咳多次发生,不能顺利将水喝完。
②吞咽功能分级量表[1]:以营养摄取经口进食的能力,分为0～10分,分数越高表示吞咽困难的程度越低,10分表示正常吞咽。
≥9分,基本痊愈;提高6～8分,明显好转;提高3～5分,好转; 1～2分,无效。
③吸入性肺炎诊断标准:有明显误吸史,发热,咳痰,肺部出现湿啰音,白细胞总数或中性粒细胞升高,具备以上2项表现,X线出现新的浸润性阴影者。
1.4 统计学方法 应用SPSS11.5软件进行数据处理,率的比较采用χ2检验,等级资料采用秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果经康复干预治疗,康复组患者的吞咽功能恢复情况明显高于对照组,吸入性肺炎的发生率低于对照组,见表1～3。
表1 两组洼田饮水试验比较[例(%)]组别例数吞咽功能1级2级3级4级5级康复组3614(38.9)13(36.1)4(11.1)2(5.6)3(8.3)对照组345(14.7)6(17.6)6(17.6)6(17.6)11(32.4) 注:u c=3.515,P<0.01表2 两组吞咽功能恢复情况比较[例(%)]组别例数吞咽功能恢复基本痊愈明显好转好转无效总有效康复组3614(38.9)16(44.4)3(8.3)3(8.3)33(91.7)对照组345(14.7)6(17.6)12(35.2)11(32.3)23(67.7) 注:u c=3.799,P<0.01表3 两组吸入性肺炎的发生率比较组别例数吸入性肺炎(例)发生率(%)康复组36513.8对照组341338.2 注:χ2=4.226,P<0.053 讨 论脑卒中是由于吞咽、迷走和舌下神经的核性和核下性损害产生真性球麻痹,双侧皮质脑干束损害产生假性球麻痹,舌运动受限、软腭麻痹,使第一相的口腔内压不能充分升高,食物团块由口腔内经咽部(第二相)、向食管口部的移动受到障碍,更因食管入口部的收缩肌(咽缩肌、咽提肌)不弛缓成为阻力,更妨碍了食物团块的移动。
结果,误咽入喉头、气管而出现呛咳。
吞咽功能训练是根据神经促通技术和神经元再塑原理,口唇、面颊部、舌肌的主动和被动运动,可促进吞咽及构音器官血液循环,改善咽部肌肉的灵活性和协调性,促进正常模式的形成,提高神经系统的兴奋性,促进残留神经系统功能重组,从而最大限度地恢复吞咽功能。
冰刺激咽后壁使咽部肌肉收缩,促进口腔及咽喉壁的感觉功能恢复和腺体分泌减少[2]。
电刺激使因兴奋抑制而处于休克或休眠状态的神经细胞觉醒,神经冲动迅速恢复,从而使症状改善。
功能强化训练,促进大脑半球功能重组[3]。
误吸的防治十分重要,正确的诊断吞咽功能障碍并采取相应的干预措施应该可以降低肺炎的发生率[4]。
但目前还没引起大家足够重视,往往注重肺部感染及基础疾病治疗。
有些患者家属唯恐患者营养缺乏,强行喂水、饭、药,残余食物经喉入气管,这样含有寄生菌的口咽部分泌物或胃内容物通过声门进入气道,进而感染而形成严重吸入性肺炎[5]。
本研究通过对康复病例的疗效评定,认为脑卒中合并吞咽障碍患者及早接受系统化的康复训练,不仅能够使患者的心理状态及吞咽技能得到最大程度的恢复,还能够有效地减少吸入性肺炎的发生率,改善疾病预后,从而显著提高了此类患者的生存能力及生活质量。