上肢神经的显微外科解剖学上肢神经的显微外科解剖学周围神经损伤后的修复，已有100多年的历史，但其进展效果不显著。
白Smith(1964)、Kusge(1964)首先报告使用手术显微镜缝合技术后，才有较大的发展。
数十年来外科医生使用手术放大镜以改进修复的质量，使神经修复的实验和临床工作得到较大的进展。
可是由于神经再生受许多因素影响，例如损伤类型、患者年龄、损伤水平、神经断端间的距离、损伤修复之间的时间等等，都直接影响到功能的恢复。
然而，如果能在损伤的神经干内对运动、感觉束加以区别以及准确对位，则将会得到令人满意的疗效。
遗憾的是目前还没有有效的方法去区别运动神经纤维和感觉神经纤维。
Sunderland(1945)对上肢神经束的定位进行了奠基性的研究，钟世镇等(1980)先后对正中神经、只神经和桡神经等神经干内的神经束定位进行较为深入系统的探讨，并从中得出一些运动、感觉神经束排列规律性的内容。
这些对上肢神经断裂后的缝合将会有帮助。
下面将以上肢主要神经于内神经束的定位，局部位置，易损伤的部位等加以介绍。
第一节正中神经一、概述起于臂丛(C5、8、T1)的内外侧束，在腋窝的特征是有内、外侧两个头，位置浅，夹于腋动脉前面，粗大，在上臂与肱动脉伴行于二头肌内侧沟，亦与尺神经紧邻，经肱二头肌腱内侧至肘窝，穿旋前圆肌二头之间至前臂，在腕前位置最浅，经腕管至手掌。
据Sunderland的研究，正中神经干内感觉纤维占67％，运动纤维占33％。
故感觉纤维多于运动纤维。
正中神经在腕部附近是呈前后扁平状(平桡骨茎突横径0．55cm横切面积0．10平方cm)，在前臂2／8~5/8(茎突上方6．1~15．2cm)，腕屈肌腱之间，掌长肌腱深面略偏桡侧，易受切割损伤。
手术中要鉴别正中神经与掌长肌腱。
神经的特点是：呈扁圆状，色泽粉红，且有血管。
掌长肌腱扁而薄，色亮白，无明显的滋养血管，位置浅且居中。
2．腕管正中神经经腕管至手掌，由于腕管是缺乏伸展性的骨纤维性隧道。
如月骨脱位，舟骨骨折，腕横韧带肥厚，肥大性腕关节炎，脂肪瘤等，都会改变腕管正常的形态，而产生正中神经受压的腕管综合征。
3．一般可供麻醉阻滞的解剖部位(1)前臂中下1／3，桡尺骨连线中点垂直插入。
(2)屈腕，在腕横韧带近侧端，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，相当于尺骨茎突的水平线和腕前二横纹之上垂直插入。
五、神经损伤后有关体征的解剖学正中神经有运动纤维、感觉纤维和交感神经纤维，所以损伤后必然会出现运动、感觉和血管舒缩及营养障碍。
由于正中神经行程远，故损伤后的功能障碍与损伤的平面、程度而有所不同。
(一)高位损伤如在上臂或肘窝处。
由于旋前肌群受累，前臂旋前受限制，但由于桡神经支配的肱桡肌的作用在上肢屈曲位时，前臂尚可轻度旋前。
屈腕功能减弱，但由于受尺神经支配的尺侧屈肌的代偿作用，屈腕功能尚能部分保存，但屈腕向尺侧偏斜，此乃由于尺侧腕屈肌牵引所致。
屈拇指、食指、鱼际肌功能的丧失。
由于正中神经对拇指屈、对掌等功能有特别重要的意义，因此拇指不能屈曲，与其他指接触的对掌动作也有困难，不能握物，握拳时拇指和食指不能屈。
正常情况下，拇指与小指整个指腹接触。
在正中神经麻痹情况下，由于受尺神经支配的拇收肌和拇短屈肌深头的作用，勉强可以与其他指接触，形成假性对掌位，但要达到与正常情况下两指腹互相接触则有困难。
(二)正中神经在腕前损伤由于位置浅的特有解剖关系，是正中神经最易受伤的位置。
特别是腕前的切割伤，不仅伤及神经，常伴屈指肌、屈腕肌腱受伤。
由于至前臂屈肌的神经支配已在肘关节邻近分出，受累的主要是鱼际肌群(拇收肌除外)及1~2蚓状肌。
对掌功能障碍，拇指外展时不能与手掌呈直角，紧握拳时由于1~2蚓状肌功能受限，食、中二指合拢不严。
感觉丧失，表现为拇指及其相邻的食指掌面，对正常的刺激不能作出正确敏捷的反应。
其中特别是拇指与食指尖端感觉缺失后，对日常生活及劳动大受妨碍，有时更会引起皮肤灼伤。
由于正中神经尚有至血管的交感纤维，故正中神经受损时，常常有灼性疼痛，当损害时间较长，往往在皮肤、指甲部位见到明显的营养功能障碍和血管舒缩障碍，在正中神经供应的相应区出观皮肤苍白或潮红，多汗或无汗，有时皮肤干燥，角化过度或皮肤交薄，指甲变脆，失去正常光泽。
第二节尺神经一、概述来自臂丛(C7~T1)，是内侧束的主要延续。
尺神经干内据Sunderland研究，运动纤维和感觉纤维接近，运动占46％，感觉占54％。
在腋窝居腋动静脉之间内侧偏后，伴肱动脉下行于三头肌长头与喙肱肌之间的沟中，达喙肱肌止点处，尺神经离开肱动脉向后行穿内侧肌间隔至间隔后方，伴尺侧上副动脉行于三头肌内侧头表面，并被深筋膜覆盖下行至尺神经沟，其浅面有尺侧腕屈肌的纤维膜，形成所谓肘管。
出肘管后至前臂先经尺侧腕屈肌肱头和尺头之间，指深屈肌浅面在尺侧腕屈肌深面下行至腕部。
在腕部位于豌豆骨之桡侧，尺神经位于腕横韧带浅面，并在此分成浅、深二支。
浅支除有小支至掌短肌之外，主要为皮支，支配尺侧1个半手指皮肤感觉；深支为运动支行于豆钩管中，与尺动脉深支伴行至手掌。
尺神经干外形自远侧向近侧由浅、深支合成处呈卵圆形，横径0．43cm，前后径0．29cm，横切面积0．098cm2，经腕横韧带浅面上行时渐趋三角形，尖端潮向后方，至茎突上方5．1cm，因受指浅屈肌腱与尺侧腕屈肌夹持，略呈矢状位的扁圆形，然后又呈卵圆形，直至内上髁段，神经干位于肘管内，由于受浅面弓状韧带与深面的指深屈肌夹持，又呈矢状位扁带状。
到了上臂又恢复到卵圆形或接近圆形。
二、分支尺神经在肘关节以上除有肘关节支外，无其他分支，在前臂亦只供应尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半及尺动脉支。
尺神经主要供应手部的内在肌，包括小鱼际肌群，3~4蚓状肌和所有骨间肌，拇收肌以及尺侧半一个半手指皮肤感觉。
此外，尺神经尚可见不恒定的：至肱三头肌内侧头的肌支，在内上髁上方12．7~ 17．8cm处分出，这些异常肌支位于神经干的后内象限或后外象限；指浅屈肌支，在前臂茎突上方22．95cm处分出，居神经干的后象限。
与正中神经的吻合支，多在前臂茎突上方15．3~21．42cm之间，在神经干居内后象限。
三、神经干内主要神经束的定位1．在腕部(平桡骨茎突)近似三角形，平均束15(9~24)，横切面积0．086cm2。
尺侧偏后：深股肌支，横径0．14cm，4．2束，自桡骨茎突下方发出，茎突上3.06cm混合，可分离长度4．6cm；小指尺侧皮支，横径0．14cm，4．7束，自茎突下方分出，茎突上3．06cm混合，可分离长度3．4cm。
桡侧：第四指间隙皮支，横径O．19cm，6.4束，自茎突下方分出，茎突上3．06cm混合，可分离长度3．4cm。
2.前臂下1／4(平茎突上方 6.12cm)呈扁圆形，平均17(9~26)束，横切面积0．078cm2。
尺侧：手背皮支，横径0．18cm，平均6．1束，茎突上方3.0cm分出，茎突下方7．65~10．71cm混合，可分离长度16.7cm。
桡侧：第四指间隙，小指尺侧皮支；及尺动脉支：横径0.02cm，平均1．2束，茎突上方3．06~9．18cm处分出，茎突上方7．65~10．71cm处混合，可分离长度3．4cm。
中间：深股肌支。
3.前臂中部(茎突上方12．24~15．3cm)呈卵圆形，平均13(6~18)束，横切面积0．073cm2。
尺侧：手背皮支。
桡侧：第四指间隙，小指尺侧皮支，尺动脉支。
中间：深股肌支。
4．前臂上1／4(茎突上方18．36cm)呈卵圆形，平均8(4~17)束，横切面积0．073cm2。
尺侧：手背皮支。
桡侧偏后：尺侧腕屈肌运动支：横径0．04cm，平均1．3束，茎突上方12．24~18．36cm发出，茎突上方15．3~21．42cm 混合，可分离长度2．9cm。
指深屈肌支：横径0．07cm，平均1．9束，茎突上方12．24~18．36cm发出，茎突上方15．3~21．42cm混合，可分离长度3．8cm。
中间：混合束。
5．内上髁平面呈矢状位扁带状，平均5(2~9)束，横切面积0．086cm2。
后部：尺侧屈腕肌近侧支：横径0．07cm，平均1．8束，茎突上方21．42cm至内上髁上方5．08cm处分出，内上髁上方5．08cm混合，可分离长度4．1cm。
尺侧屈腕肌运动支，指深屈肌支。
6．上臂下1／3(内上髁上方5．08cm)呈卵圆形，平均10(3~14)束，横切面积0．08cm2。
尺侧偏后：肘关节支，横径0．02cm，平均1．0束，内上髁上方5．08~10．04cm分出，内上髁上方15．24~20．29cm 混合。
桡侧、中间、混合束。
7．上臂中1／3(内上髁上方10．16cm)呈卵圆形，平均9束(4~18)，横切面积0．077cm2。
肘关节支居尺侧偏后，其他同前。
8．上臂上1／3(内上髁上方17．78cm)大圆肌下缘，均为混合束。
四、神经干易触摸、易受压损伤和麻醉阻滞的部位(一)在臂部中点尺神经穿内侧肌间隔至后方。
由于内侧肌间隔上方薄弱狭窄，下端强韧宽阔。
为了需要，欲使尺神经移位内上髁前方时，必须尽可能向上游离尺神经，使该神经全部皆居于肌间隔的前方，避免使神经跨过坚固的隔的边缘而受到磨损和压迫。
(二)在肘部尺神经位于尺神经沟，位置浅，是尺神经触摸的理想部位，也是尺神经最易损伤的位置。
内上髁骨折、内侧髁骨折、肘关节炎及肘关节后脱位等，都可受到牵累。
所谓肘管综合征，是指尺神经经过肘管，由于神经浅面有尺侧腕屈肌二分之间的腱膜所固定，据知屈肘关节时，神经浅面的腱膜被拉紧，每屈45。
腱膜被拉长0．5cm(即腱膜的肱，尺骨附着加大0．5cm)，屈135。
时，腱膜可延长40％。
肘关节炎症，骨增生、尺侧副韧带增厚等，均使狭窄的肘管神经压迫而引起症状。
尺神经在尺神经沟也是神经阻滞的理想位置。
通常在屈肘90。
模到鹰嘴与内上髁之间的尺神经即可注射。
(三)在腕部尺神经仅有深筋膜所掩盖。
切割伤易受损害，深支通过浅腕管或尺管，它是由豌豆骨、豆钩韧带及腕掌侧韧带三者围成骨纤维管，尺动静脉位于其前外。
约有60％的尺动脉深支斜跨尺神经浅面，但临床上出现尺管受压的比例少。
据Clark(1979)对561例上肢纤维管减压术的统计，腕部尺神经受压的仅占3％。
但可因腕部骨折、肿瘤和使用劳动工具的震荡压迫等而产生尺管综合征。
在腕部，手旋后，在尺骨茎突水平线上模到尺侧腕屈肌腱，紧靠该膜的桡侧垂直插入，可作尺神经阻滞，但要注意避免损伤尺动脉。
也可依据尺神经位于豌豆骨桡侧较为恒定的局部关系，在摸到豌豆骨时，在骨性标志的桡侧进行神经阻滞麻醉，能收到好的效果。
从尺神经和正中神经在腋窝的位置和定向，当上臂强力外展时，此两神经易受损伤。
在腋窝手术或乳房根治手术时，将上肢外展超过90度时易发生。
因此不允许麻醉病人的上肢外展至90度的位置。