18、静脉用抗心率失常药：利多卡因注射液 、胺碘酮注射液等
19、硬膜外或鞘内注射药
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• 三、高危药品的危害 性 •
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一、关于医疗风险与药品风险
医疗服务行业是一种高技术、高风险行业,如 何及时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风 险,不断提高医疗服务质量,已成为当前医院所面 临的重要而迫切的课题，特别是目前侵权责任法 的正式颁布实施，医疗赔偿的金额增大，对医护 人员的压力非常大。
• 未认真落实“四查十对”、“三查七对”和 “双人核对 ”制度；
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案例：上海新华医院误用药事件
• 错将阿糖胞苷当阿糖腺苷开处方；错将阿糖胞苷当阿糖腺苷用； • 2012年12月4日，因呕吐从外地来上海就诊的儿童“小毅”，因进修
医生的失误，误将阿糖胞苷作为阿糖腺苷且注射到患儿体内；第二天 ，一名护士发现了这一错误； • 2012年12月13日，医院通过微博寻得“小毅”，并且给予赔偿和道 歉； • 2012年12月17日下午，与小毅在同一天就诊的9名沪籍患儿现身，他 们皆被院方通知用药错误； • 2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会 ，会面内容没有公布； • 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继 出现了上吐下泻、发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪 粒或红疹以及大便出血等情况。
药品风险是医疗风险最常见风险之一。
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二、高危药品常见风险因素
1、医院用药管理系统不完善：缺乏完善的双审核制度、药品存放 不合理、缺乏醒目的警示标记、识别病人方法不健全、缺乏标准 操作流程等
2、医护人员本身导致的风险：医护人员过于疲劳：剂量换算错误 、医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清、工作环境不 佳：光线不足导致剂量单位错误、缺乏相关要学知识导致的用药 混淆等
高危药品的使用与管理 培训课件
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2020年4月9日星期四
• 一、高危药品的概 念
•
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我国高危药品概念的提出 主要有以下：
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易 危害人体的药品。
高危药品即药物本身毒性大，不良反应严 重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危
及生命的药品。
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• 二、高危药品的范 围
•
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常见高危药品种类
1、静脉用肾上腺素受体激动剂：肾上腺素注 射液、去甲肾上腺素注射液、异丙肾上腺 素注射液、间羟胺注射液 静脉用肾上腺素受体拮抗剂：普奈洛尔、 美托洛尔、拉贝洛尔
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• 案例：硫唑嘌呤事件 • 2003年，某医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片
时，处方是硫唑嘌呤片100mg q.d p.o。因硫唑 嘌呤片规格由50mg更换为100mg, 药房发药人 员未留意，仍嘱其每天服用1次，每次2片，患者 实际服用为200mg, 1月后患者出现再障，住院 治疗，导致医疗纠纷，患者要求赔偿。 • 最终，当事药师被迫辞职，医院培训4万。
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• 分析： • 药品规格改变时，仓库未及时通知药房，
或只口头通知，无书面通知； • 多规格等易混淆药品管理不到位； • 药师对高危药品的危害性认识不深刻，缺
乏高危药品管理知识； • 药房未实行前、后台发药制，未认真落实
“四查十对”与“双人复核”制度；
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一、医院药事管理检查标准 药学部门药库和各调剂室对高危药品的 管理，应有相应管理制度。高危药品应设 置专门的存放区域，单独存放；高危药品 效期管理坚持先进先出原则。 有高危药品目录，高危药品存放区域是 否设有醒目标识，设置警示性提示牌。 检查高危药品调剂发放、注射剂浓溶液 稀释和护士临床使用是否实行双人复核制
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二、高危药品包括细胞毒性化疗药品、高浓 度电解质制剂、肌肉松弛剂等，医院高危 药品目录应与国家相关规定更新同步。
三、高危药品应设置专门的存放药架，不得 与其他药品混合存放。
四、高危药品存放药架应标识统一醒目，统 一黑底白字标签,其中高浓度电解质统一红 底白字药品标签。
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典型高危药品药害事件案例
• 静脉注射甲氨蝶呤治疗葡萄胎致严重不良事件，骨髓抑制,肝肾功能损 伤；
• 丹红注射液导致严重不良反应；重视高危药品不良反应监测，早发现 、早停药、早治疗，重视！！！
• 前列腺素E1导致不良事件；
•
前列地尔（前列腺素E1 ）注射液说明书
请仔细阅读说明书并在医师指导下使用
八、加强高危药品的效期管理，保证先进先出，保证药 品使用安全有效。
九、加强高危药品的不良事件监测，定期和临床医护人 员沟通，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员 。
十、医院新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及 时将药品信息告知临床，促进临床合理应用
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四、加强宣传 对护士的宣传 对药师的宣传 对医生的宣传
五、高危药品在使用前要有安全性论证的证 据，有确切适应症时才能开具处方使用。
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六、药剂人员在调配高危药品时，要严格审查处方，对 不符合规定的高危药品处方，拒绝调配。高危药品的 处方调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。
七、药剂科应定期检查本院的高危药品管理使用情况， 发现问题及时解决处理。
3、“相似性”和“相邻性”两个干扰因素：“相似性”包括：药 名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等、“ 相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻 等
4、病人的依从性和药品本身具有的风险：依从性可以决定给药所 取得的效果、药品本身可能具有高度风险、治疗窗窄、过敏反应 、非线性动力学等
• 分析： • 1.医嘱错误和未实行双人核对； • 2.治疗方案表述不准确； • 3.医嘱系统没有最大剂量审核、拦截功能；
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• 案例： 灭菌注射用水静脉注射 • 500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生
理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现 病人出现血尿），约400ml已经进入体内 。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从 90μmol/L 上升到400μmol/L，送入ICU 抢救。
• 案例： 环磷酰胺剂量过大致死 • 乳腺癌患者，环磷酰胺的剂量1.0g/m2，
每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡； • 几个星期后，发现为医嘱录错误 “1g/m2×4天”； • 该药常规剂量是成人单药0.51.0g/m2,i.v,q.w,连用2周，休1-2w重复 ；
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新华医院误将“阿糖胞苷”用作“阿糖腺苷”
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• 分析： • 医生、护士和药师工作站在处置高危药品
时信息系统应有明显的警示信息，提醒操 作人员此药品为高危药品，以提高用药安 全性； • 看似、听似等易混淆药品管理不到位； • 医师抗肿瘤药应用资质与处方权管理欠规 范，进修医生！
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7、高浓度电解质、高渗糖：右旋糖酐-40注 射液、25%或50%葡萄糖注射液、氯化钾注 射液、浓氯化钠注射液、硫酸镁注射液等
8、腹透与血透液：腹膜透析液注射液等
9、注射用及口服降糖药：胰岛素、门冬胰岛 素、精蛋白合成人胰岛素、重组人胰岛素 、格列齐特片、格列吡嗪片、格列喹酮片 、二甲双胍片、阿卡波糖片 、瑞格列奈片 、格列本脲片等
复核；
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• ★误将10%KCL当做0.9%NaCL发出! • ★案例：误将10%KCL当做10%氯化钙静推，导致患者死
亡! • ----药师发药未认真核对处方，将药发错是根本原因
，负主要责任；护士未认真核对即行注射，也属失职行为 ，负次要责任；
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• 案例：误将10%KCL当50%葡萄糖 致人死 亡
• 某医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病 人时误将10%KCL当成高渗糖给患者静脉 注射，造成患者死亡；
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• 分析： • 1.两个药品的摆放位置相邻，无醒目警示标志； • 2.急诊抢救患者时比较繁忙，未落实“三查七对”与双人
14、神经肌接头阻滞剂：氯化琥珀胆碱注射液、泮 库溴铵注射液、阿曲库铵、罗库溴铵注射液、注 射液维库溴铵等
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15、放射造影剂:复方泛影葡胺注射液、碘佛 醇注射液等
16、全静脉肠外营养液：脂肪乳注射液、复 方氨基酸注射液等
17、吸入或静脉全身麻醉药：丙泊酚注射液 、氯胺酮注射液等
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• 分析： • 1.病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易拿
错； • 2.护士在执行医嘱时未严格双人核对； • 3.建议： • 灭菌注射用水标签上添加“警示语”：灭菌注射用水
，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注四、高危药品的管 理
。
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二、高危药物品的安全管理思路
1、建立完善相关制度 2、加强高危药品危害性宣传 3、跟踪检查
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三、高危药品管理制度
建立完善高危药品相关制度 《医院高危药品的管理制度》 一、高危险药品（以下简称“高危药品”是 指药理作用显著且迅速，易危害人体的药 品。为促进该类药品的合理使用，减少不 良反应，根据中华人民共和国《药品管理 法》、《医疗机构药事管理规定》等法律 法规，特制订如下管理制度。