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个体工商户一次性创业补贴申请确认表
填表日期： 年 月 日
创业者
姓 名性别ຫໍສະໝຸດ 身份证号 码户籍地址
户 籍
划 分
□本市户籍人员
□非本市户籍人员
社会保险
账 号
联 系
电 话
创办个体
工商户名称
银
行
帐
户
信
息
持卡人姓名：
统一社会信用代码
卡 号：
工商注册
日期
年 月 日
开户银行：
申请补贴
金 额
3000元
承诺内容
本人承诺：申请补贴所填报信息和提供材料均真实有效，符合个体工商户一次性创业补贴所有条件，如有不符，自愿承担相应法律责任并退还补贴资金。
创业者签字：
街道（镇）公共就业服务机构意见
（盖 章）
年 月 日
说 明
1.本表申请信息由创业者填写；
2.“户籍划分”按照归属地在□中打“√”，“银行账户信息”内容填写创业者本人银行账户信息；
3.网上办理需将此表扫描或拍照上传；
4.本表由街道（镇）公共就业服务机构订档留存。
制表单位：济南市公共就业服务中心