2.3%，P＜0.01），而且以缺血性脑卒中为主
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中国AF病人的治疗状况
服用华法林者为1.7% 服用阿司匹林者为37.9% 服用洋地黄者为37.9% 服用β-受体阻滞剂者为24.6%
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房颤是卒中的独立危险因素 预防房颤引起的血栓栓塞事件是房颤
治疗的重要环节 最重要的治疗措施是抗栓治疗
应用华法林治疗100例患者1年可绝对减少1次 卒中事件、2次主要血管事件或大出血事件
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冠心病合并心房颤动的治疗
需要抗血小板治疗以减少冠状动脉事件的发生 需要抗凝剂（华法林）的治疗以减少卒中发生 同时使用抗凝和抗血小板治疗则会加重出血风
险 权衡获益和风险，兼顾卒中、出血和冠脉事件 采取恰当的抗凝抗血小板治疗
亚组间比较 基线时 应用华法林入选后应用双重抗血小板
治疗组血管事件明显多于继续接受华法林治疗 者，RR=1.5；P<0.0006 以前未应用华法林者其危险无明显升高
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ACTIVE-W结论
ACTIVE是迄今为止房颤治疗最大的国际随机临 床试验
在预防房颤患者血管事件方面华法林是比阿司 匹林+氯吡格雷更好的治疗方案
冠心病合并房颤患者 的抗凝治疗
清华大学第一附属医院心内科 商丽华
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冠心病心肌梗死的危害
2007年6.23著名 相声演员侯耀文 突发心心脏病猝死， 享年59 岁
2006年12月20著名 相声艺术家马季在家 因心脏病突发去世， 享年72岁
2005年8.18著名 小品演员高秀敏因 心脏病突发在家中 去世，享年46岁
平均随访19个月
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研究结果
华法林组
主要终点：
缺血性脑卒中和死亡危险下降56%
其中缺血性脑卒中相对危险下降62%
总血栓栓塞事件相对危险下降52%
不良反应
轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5%
高于阿司匹林组
h9ຫໍສະໝຸດ 研究结果综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于 阿司匹林
多因素分析显示INR＞3.0是发生出血的最强预 测因素
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华法林和阿司匹林预防非瓣膜病房颤 血栓栓塞—2002卫生部房颤课题组
前瞻性随机多中心研究 全国有27家医院参加，入选706例非瓣膜病房颤
患者 治疗方案：阿司匹林组（150-160mg/d）
vs华法林（初始剂量2mg,INR2-3） 观察终点事件和不良反应：
脑卒中、下肢动脉血栓、急性心肌梗死、死亡 和严重出血
结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林 (INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林 （150-160mg/d）
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动脉粥样硬化血栓形成 —— 全身性和进展性疾病
动脉硬化
血栓形成
稳定性心绞痛 / /间歇性跛行 改编自 Libby P. Circulation. 2001;104:365-372
随访中为数1.28年试验提前终止
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ACTIVE-W结果
主要事件共399次 华法林组主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞
和血管性死亡）年发生风险3.93% 阿司匹林+氯吡格雷组年发生危险5.6% 相当于阿司匹林+氯吡格雷组事件发生率相对
升高47% 两组出血危险相似
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ACTIVE-W结果
（1个月）；置入药物支架者阿司匹林+氯吡格雷（12个月） 除阿司匹林+氯吡格雷外还应使用普通肝素或低分子肝素 准备行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外还 可使用
血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
冠心病一级和二级预防均以抗血小板药物为主
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冠心病合并房颤的患者
阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗
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中国房颤的流行病学
目前中国人群中AF的总患病率为0.77%，标化患病率为 0.61%
年龄分组显示，患病率有随年龄增加的趋势 男性高于女性 估计中国的AF患者超过1100万 国内AF病人中瓣膜病AF、非瓣膜病AF及孤立性AF所占比
例分别为12.9%、65.2%和21.9% AF病人脑卒中率明显高于非AF人群（分别为12.1%和
高危因素：有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑 缺血发作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣 膜病、人工心脏瓣膜中任一项。
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2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
房颤无危险者应选用阿司匹林（81-325mg/d）
孤立性AF可不治疗或口服阿司匹林预防（对其应用阿司 匹林预防血栓的出血风险-效益关系尚未确定）
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18
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置 强调除孤立性AF和有禁忌证外 其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防
血栓栓塞
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新指南推荐的脑卒中危险分层
低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任 一项
中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左 室收缩功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短 率＜25%）、糖尿病中任一项
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2005年7月2日著名演 员古月因突发心肌梗塞 去世，享年68岁
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脑卒中的危害
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3
房颤的流行病学
欧美国家的AF患病率：
一般人群中的AF患病率为0.4%-1.0%
男性比女性更高
＜60岁人群AF患病率较低；＞80岁人群AF患 病率则显著增加（8%）
非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为 5%，是无AF者的2-7倍，如果算上一过性脑缺 血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为 7%。
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不稳定性心绞痛 MI 缺血性脑卒中 /TIA 严重腿部缺血 间歇性跛行 CV 死亡
ACS
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不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗 诊段与治疗指南
应迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林 不准备行早期PCI者除阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷
9-12个月 准备行PCI的患者，植入金属裸支架者阿司匹林+氯吡格雷
有低危因素或有抗凝禁忌者，可口服阿司匹林替代华法林
替代？
华法林抗栓治疗
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2005年AHA论坛—ACTIVE-W
国际随机多中心临床试验 入选病人6706例
至少有一项危险因素：（≥75岁、高血压、脑卒中、左 室功能异常伴EF≤45%等）
治疗方案：阿司匹林+氯吡格雷vs华法林 目的：比较两种治疗策略预防脑卒中高危患者血管事件的
差异
主要重点：非中枢神经系统的全身性血栓拴塞、心肌梗死 或血管性死亡