编号： 0000001 第 1 页共 3 页1．部门：汽机专司班组：化水班工作负责人（监护人）：附页：张2．工作班人员：共人3．工作内容：制氢站电解槽大修
4．工作地点：
5．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6．安全措施：
编号： 0000001 第 2 页共 3 页8．危险点分析及预控措施：
7．补充安全措施：
9．工作票签发人：签发日期：年月日时分工作票签发人：签发日期：年月日时分10．收到工作票时间：年月日时分值班负责人：
11．批准工作结束时间：年月日时分值长：值班负责人：工作许可人：
12．上述运行必须采取的安全措施（包括热控措施）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。

从年月日时分起许可开始工作。

工作许可人：工作负责人：
编号： 0000001 第 3 页共 3 页13．工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、热控措施已执行情况、危险点及安全注意事项向全体工作班成员交待清楚。

全体工作班成员接受交待确认签名：
14．工作负责人变更：
自年月日时分原工作负责人离去，变更为：担任工作负责人。

工作票签发人：工作许可人：
原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项已全部进行交接。

原工作负责人：现工作负责人：
15．工作票延期：
有效期延长到年月日时分
值长：值班负责人：工作负责人：
16．检修设备需试运，工作票押回：
17．工作终结：
工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，
全部工作于年月日时分结束
工作结论：
工作负责人：工作许可人：
18．工作票终结：
安全标志牌已收回，安全遮栏已恢复，值班负责人：年月日时分19．工作票评价：
评价人：年月日。