培他米松+利多卡因 利多卡因 14 10 10 2 71% 20%
Lambert MA, et al. J Hand Surg., 1992;17B:69.
甲基泼尼松龙醋酸脂+利多卡因
利多卡因
60%
16%
26
得宝松与玻璃酸钠合用 比单用玻璃酸钠疗效高
吴建红，杨丽华等，复方倍他米松联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎60例， 临床药学，2004年第13卷第12期
两次注射间隔 同一部位≤
≥ 6 周
3 次
休息
2 周，避免重体力活动 6 周
Speed CA, BMJ, 2001;323:38223
得宝松——强效 速效 长效
疗效
肌腱病局部封闭治疗的效果
25
肌腱病局部封闭治疗的效果
Murphy D, et al. J Hand Surg., 1995;20A:628
7
由医疗事故鉴定案引发的思考（1+2）
引出的问题
该不该打 打什么
打多少
怎样打 记录告知
8
地位
EULAR对骨关节炎药物治疗的建议
1
2
3
4
5
6
乙酰氨 基酚或 NSAID
阿片类 药物± 对乙酰 氨基酚
缓解症状 的OA慢作 用药物 SYSADOA
局部应用 （例如 NSAID、 辣椒素）
疼痛缓解？
31
由医疗事故鉴定案引发的思考（1） 注射糖皮质激素合理用药总结
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
该不该打
打什么 打多少
怎样打
记录告知
32
糖皮质激素注射与口服药物在治疗 中具有同等地位
12
中华医学会骨科学会和风湿病学会OA指南
13
激素局部封闭和关节内注射的作用
• 关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或
口服镇痛药的辅助治疗
• 关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好 • 推荐选择长效糖皮质激素
14
注射糖皮质激素合理应用问题
炎性关节炎
跟腱腱鞘炎
长效糖皮质激素，减少同一部位注射次数
短效中效、溶解性更强糖皮质激素制剂， 避免软组织萎缩或跟腱断裂
肌腱炎腱鞘炎 注射到肌腱周围或鞘内，切忌直接注射到肌腱上
关节周围注射 注射到韧带周围，切忌韧带内注射 局部注射后 关节适当制动，负重关节应休息24小时
注射糖皮质激素合理应用问题
抗炎 短效：氢化考的松
中效：泼尼(强的)松龙
• 注射安全剂量取决于关节大小
关节大小 甲基强的松龙
大关节(膝、踝、肩)
中关节(肘、腕) 小关节(指趾间关节)
40~80 mg
10~40 mg 5 ~10 mg
19
关节腔内注射糖皮质激素的方法
膝关节注射入路： 患者仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松， 针头从髌骨上极外侧一指处进入。
注射糖皮质激素合理应用问题
由医疗事故鉴定案引发的思考（2）
北京西城女，60 ，骨性关节炎
• 关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松
• 3天后，肿胀加重，去急诊，说没事
• 第6天，关节感染，静脉输抗生素一周
• 第14天，关节镜冲洗，制动 • 第2个月，关节僵硬，功能障碍。
6
由医疗事故鉴定案引发的思考（2）
• 定为三级乙等 医疗事故。
糖皮质类激素的 骨科临床应用
林剑浩 北京大学人民医院关节中心
糖皮质类激素的骨科临床应用
1. 注射药物 2. 注射剂量
3. 注射方法
2
由医疗事故鉴定案引发的思考（1）
北京延庆女，56岁，左跟周疼痛 一月
08.4.7
08.4.14 08.4.24 08.4.27 08.7.6
1st 局封，个体诊所
2nd 局封 3rd 局封（有争议） 跟腱断裂，县医院跟腱修复 再次断裂，张家口医院手术
21
注射糖皮质激素合理应用问题

有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药 可单独应用，也可与其它口服药合并应用 不能长期反复应用，同一部位不超4次/年
中华医学会风湿病学会，诊治指南-骨关节炎诊治指南(草案)，中华风湿病学杂志2003;7:11
22
注射糖皮质激素合理应用问题
经保守治疗
2月无效
短、中效制剂
关节内 注射长 效糖皮 质激素
关节 置换术
10
美国风湿病学会，骨科学会 OA指南
• 关节内有非感染性炎症
– 炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜
间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解
– 关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好
– 负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳
11
美国风湿病学会，骨科学会 OA指南
美国风湿病学会指南：强调关节内
得宝松显著缓解疼痛
VAS评分
时飞，孟岚，关节腔内注入吗啡、布比卡因和得宝松用于膝关节镜术后镇痛的临床观察， 临床麻醉学杂志2004年5月第20卷第5期，301
结
论
• 使用糖皮质激素能够
–显著缓解术后疼痛 –减少镇痛药物的应用 –减少制动时间
–缩短康复时间
思考
跟腱炎局部糖皮质激素封闭治疗
跟腱断裂？
1
4
甲基强的松龙
长效：氟羟强的松龙 *
（曲安奈德）
* 可溶性差，不宜软组织注射
5
5
17
注射糖皮质激素合理应用问题
• 注射安全剂量取决于关节大小 • 控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀
关节大小
体积ml
大关节(膝、踝、肩)
中关节(肘、腕) 小关节(指趾间关节)
1-2
0.5-1 0.1-0.5
By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and 18 Injectable;2nd Edition,Ch85
3
由医疗事故鉴定案引发的思考（1）
1. 注射药物：
维生素B1，B6，B12，病毒灵，庆大霉
素，利多卡因，曲安奈德 （赘生物）
2. 注射剂量：共20ml，曲安奈德 20mg 3. 注射方法：直筋注射法
4. 注射次数：每周一次，连续3次
4
由医疗事故鉴定案引发的思考（1）
个体医疗诊所 延庆县医院 ？
5