类风湿性关节炎特点和专家共识
3. 类风湿结节：
• 大约有15-20%的患者有皮下结节(类风湿结节)。这些 患者RF常为阳性。临床上可将其分为深部结节和浅表结 节两种类型。浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压 处。最初结节粘附在滑膜上，结节增大后则较为活动。 类风湿结节很少于RA起病时出现，多发生在RA晚期和有 严重的全身症状的患者。经治疗后，病情控制，类风湿 结节可软化、缩小甚至消失。发生在内脏组织的类风湿 结节称为深部结节。尤其容易发生在胸膜、肺、心包膜 或心脏的实质组织。多数深部结节在尸检中发现。有类 风湿结节的患者，多指示病情活动，预后较差。
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5. 血管炎：
•类风湿血管炎的典型病理改变为坏死性血管炎， 多影响中小动脉，并伴有血栓形成。可发生于任 何部位，多见于皮肤、甲床梗死、雷诺现象、指 端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病。当血管炎 累及中枢神经时，可表现为颅内局灶病变、弥漫 性病变，并可发生癫痫。血管炎累及肾脏时，可 表现为尿沉渣异常，晚期可有肾功能损害。类风 湿血管炎多伴有血清高滴度类风湿因子阳性，冷 球蛋白阳性及低补体，免疫复合物水平增高。
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4. 肺与胸膜病变：
• 类风湿性关节炎累及肺最多见为间质性肺纤维化。早 期可没有症状，随着病情发展，逐渐出现反复咳嗽、咯 痰、气短、喘憋。胸部X线早期表现为双侧肺底斑片肺泡 浸润，随着病情进一步发展，肺部可出现网状或网状结 节状阴影，甚者可出现蜂窝肺，最终发展为肺动脉高压、 肺心病。一旦合并感染，死亡率较高。类风湿结节发生 在肺脏时，通常称为Caplan综合症、类风湿尘肺。胸部 X线表现为以多发性结节状阴影为主，也可以单发结节， 多居在肺周围部。累及胸膜时，多无自觉症状，少数病 人有胸痛，X线表现为胸膜肥厚，或少量胸腔积液。
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四、临床检验与其它检查
• 1. 外周血象：多为轻中度贫血。贫血为正细胞、正色素性或低色 素性贫血，白细胞正常或增高，可有血小板升高。 2. 血沉(ESR)：在活动期可明显增快，缓解期可降至正常。 3. C反应蛋白(CRP)：在关节炎症早期即可增高，与关节炎症呈正 相关。
• 小关节：近端指节关节、掌指关节、腕关节、肘关节、颞颌关节 • 持续性：≥6周，但因病程而异； • 晨僵：>1小时
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b类风湿性关节炎的关节外在表现：
• 1. 前驱症状：多数患者缓慢起病，逐渐加重。在关节症状出现以前可 有疲劳、乏力、低热、食欲减退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足发冷等 全身前驱症状。 2. 血液学改变：贫血较常见，症状发生率约为16~65%。一般为轻、 中度贫血。常见正细胞正色素性或低色素性贫血。其贫血程度与疾病活 动性、关节炎症程度相关联。贫血的原因为多因素。RA患者铁代谢异 常，网状内皮系统储存铁增加释放减弱，导致血清铁下降，而骨髓铁贮 存是正常或增多的，网织红细胞正常。另外患者饮食营养不佳，均可导 致血清铁及转铁蛋白浓度下降。大部分患者通过原发病治疗进步后，贫 血可自行改善，而单纯铁制剂治疗反应不佳。 血小板增多，常见于活动期患者，或与关节外表现有关。其发生 机制不详，但与血栓形成及骨髓恶性变无关。病情控制后血小板计数可 逐渐恢复正常。 白细胞水平多正常或轻度增高，少数重症患者可有嗜酸性粒细胞升 高。
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• 7. 心脏病变：类风湿性关节炎引起心脏病变有症状者并不多见，但超 声波检查常发现心脏异常。常见心脏病变是心包炎、心肌炎、心内膜炎， 出现冠状动脉炎时可引起心绞痛，甚则心肌梗死。 8. 眼部病变：最多见为继发性干燥综合征的眼干燥征，如双目干 涩，欲哭无泪，还可出现巩膜外层炎、葡萄膜炎等。 9. 神经损害：类风湿性关节炎的神经系统损害可涉及到中枢神经、 周围神经、植物神经，甚则可出现感觉运动障碍，其主要病理基础为小 血管的血管炎症和坏死。
在类风湿性关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒GAG蛋白。 • 3.内分泌因素：类风湿性关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减
轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。 • 4.免疫学异常。5.环境：生存环境条件。
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三、类风湿性关节炎关节受累特点：
• a对称性：早期可为单侧，后期出现多关节损害，关节软骨骨质破坏， 关节畸形和功能障碍，乃至残废。
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• 4. 类风湿因子：约有70%的患者在疾病过程中 RF阳性(滴度≥1∶32以上有意义)，有皮下结节及 关节外表现时，常表现为RF阳性。RF是诊断类风 湿性关节炎的重要血清学标准之一，但不是唯一的 标准，且类风湿因子滴度与类风湿性关节炎活动并 非完全一致。
5. 抗核周因子(APF)和抗角蛋白抗体(AKA)： AKA与APF在诊断RA中特异性较高，在类风湿性 关节炎早期甚至临床症状出现之前即可出现，可作 为诊断早期类风湿性关节炎的指标。
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6. 肾脏病变：
• 类风湿性关节炎伴有肾损害者并不少见。大 致可分为3类：①原发性损害，包括多种肾小球 肾炎和肾小管间质性损害，可能是由于类风湿因 子形成免疫复合物在肾小球内沉积，或类风湿血 管炎累及肾脏血管；②肾脏淀粉样变，多发于病 程长的患者，表现为蛋白尿，诊断可借助齿龈、 直肠及肾活检；③继发性肾损害：抗风湿药物， 如非甾体类抗炎药、金制剂、青霉胺等均可引起 肾损害。
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一、概念：
类风湿性关节炎（RA）是慢性破坏性关节病变为 主要 特征,全身多系统受累的自身免疫病，系 统性结缔组织病。
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二、病因与发病机理（病因未明， 认为与下列因素有关）：
• 类风湿性关节炎是一种抗原介导，多因素参与的自身免疫病 • 1.遗传易感性：与HLA－DR4相关。 • 2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿性关节炎。