兵团包虫病防治项目工作表格一、调查表格1、重点人群包虫病筛查登记表2、6-12岁儿童包虫病筛查登记表3、包虫病病人个案调查表4、新疆兵团包虫病知晓率调查表5、新疆兵团学生包虫病知晓率调查表6、家畜包虫病感染状况调查表7、家犬包虫病感染状况调查表二、包虫病人转诊与手术治疗申请表格1、包虫病患者转诊单2、新疆兵团包虫病防治项目外科补助申请表3、新疆兵团包虫病外科治疗专家会诊记录单三、包虫病人药物治疗管理表格1、知情通知书2、治疗过程病历四个表3、病案管理登记表4、药物发放领取登记表5、化疗督导及副反应追踪记录表6、包虫病诊断治疗报表三、家犬驱虫情况表格1、家犬管理驱虫登记表2、家犬管理驱虫登记卡（犬主持有）3、家犬管理驱虫记录表（驱虫人员持有）4、家犬管理驱虫汇总报表四、项目执行情况统计表格1、项目师基本情况报表2、重点人群查病及监测工作开展情况表3、包虫病人治疗工作开展情况表4、家犬管理驱虫工作开展情况表5、宣传教育和知晓率调查工作开展情况表6、包虫病防治工作能力建设及督导情况表表1 重点人群包虫病筛查登记表师团连编号姓名性别年龄民族宗教信仰职业文化程度居住方式联系电话B超是否查过包虫病检查结果阴性阳性注：以下选项供填写时参考①宗教信仰：⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②职业：⒈牧民⒉半农牧⒊农民⒋工人⒌商人⒍军人⒎干部⒏教师⒐学生⒑学龄前儿童⒒医生⒓家务⒔宗教人士⒕其他③文化程度：⒈学龄前⒉文盲⒊小学⒋初中⒌高中⒍大专及以上④居住方式：⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧填表人：填表日期：年月日表2 6-12岁儿童包虫病筛查登记表师团连编号姓名性别年龄民族宗教信仰年级居住方式血清学检查结果B超结果是否查过包虫病检查结果阴性阳性阴性阳性注：以下选项供填写时参考①宗教信仰：⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②年级：一二三四五六③居住方式：⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧填表人：填表日期：年月日表3 包虫病患者个案调查表住址：师团连门牌号:一、基本情况（选择项划“√”）1.姓名：户主名：2.性别：①男②女3.年龄：岁4.民族：①藏②汉③回④蒙⑤维⑥其他5.联系电话：6.身份证号码：7.职业：①牧民②半农牧③农民④工人⑤商人⑥军人⑦干部⑧教师⑨学生⑩学龄前儿童○11医生○12家务○13宗教人士○14其他8.文化程度：①学龄前②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专及以上9.宗教信仰：①佛教②伊斯兰教③其他④无10.居住方式：①定居②游牧③冬季定居与夏季游牧11.你家有（可多选）：①收音机②电视机③手机④以上都无12.家庭饲养牲畜(填数字)：①牛头②羊只③骆驼峰④猪头13.你家牲畜屠宰方式：①集中屠宰②零星屠宰③家庭私宰二、环境与医疗（可多选，划“√”）1.你家周围有野狗吗？①有②无③不知道2.你家邻居养狗吗？①不养②有人养③几乎每家都养3.你家有狐皮制品(帽、衣领)吗？①有，买的②有，自捕③有，别人送的④无4.你家饮水来源：①沟②河③井④塘⑤积水⑥泉水⑦自来水5.你连队有医生吗？①有②无③不知道6.首次诊断为包虫病的时间：年月三、检查结果1. B超检查（1)病灶部位：①左肝②右肝③左右肝④脾⑤肾⑥腹腔（2)病灶数量：个(3)最大病灶直径：CM×CM(4)分型：囊型：①CL型②Ⅰ型③Ⅱ型④Ⅲ型⑤Ⅳ型⑥Ⅴ型泡型：①浸润型②钙化型③液化空洞型混合型：①是②否检查者签字：2. 血清学检查（1）方法：①酶联免疫法②间接血凝法③金标渗滤法④免疫印迹法（2）结果：①阴性②阳性检查者签字：表4 新疆兵团包虫病知晓率调查表编号_____________________1、__________团__________连2、姓名3、性别①男②女4、年龄岁5、①汉②维③回④蒙⑤藏⑥其他6、文化程度①小学②初中③高中或中专④大专及以上⑤文盲7、职业 8、家庭人口数人 9、家庭目前养狗数只10、家庭现有牛数头 11、家庭现有羊数只 12、家庭去年年收入元A13、你知道包虫病吗？（1）知道（2）不知道（跳到C22题）A14、你是怎样知道包虫病的（多选题）？（1）家庭成员（2）朋友或熟人（3）连队干部（4）医生、牧技员（5）宣传画A15、你家中有人得包虫病吗？（1）有（2）没有B16、人通过下面哪种方式得包虫病？（1）吃病牛羊肉（2）跟狗玩耍（3）跟包虫病病人接触（4）不知道B17、牛羊有时会得包虫病，你知道牛羊是怎样得的？（1）与其他牛羊接触（2）吃了狗到过地方的草和植物（3）不知道B18、你知道狗是怎样得病的？（1）跟狗玩耍（2）吃了生的有病的牛羊内脏（肝肺）（3）不知道B19、你知道为什么要给狗吃驱虫药吗？（1）知道（2）不知道B20、人得了包虫病后应该怎么办（可多选）？（1）吃药治疗（2）做手术（3）不知道B21、你知道国家治疗包虫病的优惠政策吗？（1）知道（2）不知道C22、你经常让狗进屋吗？（1）让（2）偶尔（3）不让C23、你喜欢跟狗玩耍吗？（1）喜欢（2）偶尔玩耍（3）不喜欢C24、你曾经看到过动物的肝和肺上有装满水的囊泡吗？（1）见过（2）没见过C25、你宰杀牛羊时，将生的牛羊肝肺喂狗吗？（1）喂（2）不喂C26、你的狗吃驱虫药了吗（无狗者不答）？（1）家中无狗（2）每月吃1次（3）每2月吃1次（4）从不吃C27、你们村有无主犬（野狗）吗？（1）有（2）没有调查员：_____________ 调查日期：年月日表5 新疆兵团学生包虫病知晓率调查表编号_______________一、基本情况：1、学校名称：________________2、班级：______________3、姓名4、性别①男②女5、年龄岁6、民族：①汉②维③回④蒙⑤藏⑥其他7、家庭现有狗数只 9、家庭现有羊数只8、家庭现有牛数头 10、家中是否有包虫病人：①是②否二、防治知识及行为：A1、你知道包虫病吗？（1）知道（2）不知道（跳到C8题）B2、人通过下面哪种方式得包虫病？（1）吃病牛羊肉（2）跟狗玩耍（3）跟包虫病病人接触（4）不知道B3、牛羊有时会得包虫病，你知道牛羊是怎样得的？（1）与其他牛羊接触（2）吃了狗到过地方的草和植物（3）不知道B4、你知道狗是怎样得病的？（1）跟狗玩耍（2）吃了生的有病的牛羊内脏（肝肺）（3）不知道B5、你知道为什么要给狗吃驱虫药吗？（1）知道（2）不知道B6、人得了包虫病后应该怎么办（可多选）？（1）吃药治疗（2）做手术（3）不知道B7、你知道国家治疗包虫病的优惠政策吗？（1）知道（2）不知道C8、你和狗玩耍吗？（1）经常玩耍（2）偶尔玩耍（3）从不玩耍C9、你让狗进房子吗？（1）经常让（2）偶尔让（3）不让C10、你家的狗吃驱虫药吗？（1）家中无狗（2）每月吃1次（3）每2月吃1次（4）从不吃调查员：_____________ 调查日期：年月日表6 家畜包虫病感染状况调查表师团连屠宰场名称：序号牲畜种类牲畜年龄（岁）牲畜来源地牲畜所在地生产类型检查结果寄生部位包囊数量（个）备注阴阳肝肺其他性性备注：1、所在地生产类型包括：牧业、半农半牧、农业和城镇。
2、感染状况判定：家畜屠宰后，剖检脏器。
只要任何脏器长有肉眼可见包囊者可判定为阳性（＋），没有发现包囊为阴性（—）。
填表人：填表日期：表7 家犬包虫病感染状况调查表__________师__________团连编号户主检测犬粪抗原检查检查日期检查者备注姓名民族居住方式养犬数（条）家畜数（头）犬龄喂养方式阴性阳性备注：1、居住方式：⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧2、喂养方式：⒈一直栓养⒉有时栓养⒊放养3、粪抗原检查：如为阳性，在阳性框打“√”；如为阴性，在阴性框打“√”。
填表人：填表日期：二、包虫病人转诊与手术治疗申请表格表1编号：xjbt000000包虫病患者转诊单患者姓名：___________ 性别：________ 年龄：_________病历号:________婚姻状况：__________有关证件：________ 证件号码：__________________户口地址:________________________ 患者工作单位：__________________家庭住址：_____________师______________团_________________连联系人姓名：____________ 与患者的关系：_____联系电话：_____________ 诊断结果：___________________ 药物治疗所属疾控中心：_______________ 转诊单位：________________ 转诊医生：____________ 转诊日期：________ 项目师疾病预防单位签章控制中心意见：______________________________ 年月日第二联项目师疾控中心第三联定点医院第四联外科技术专家组注意事项：1、属地疾病预防控制中心对符合手术指证的患者要及时转诊到项目定点医院；2、项目定点医院对不符合手术指证的患者应及时转诊到属地疾病预防控制中心进行免费药物治疗；3、患者接受转诊后按照要求到指定机构进行治疗。
表2 编号：xjbt000000 新疆生产建设兵团包虫病防治项目外科补助申请表患者姓名性别病历号照片年龄职业婚姻状况籍贯身份证号电话联系人联系人电话申请医院名称会诊医院名称住址会诊类型户籍所在地会诊科室第一联病人基本情况药物过敏史会诊时间临床诊断会诊室名称主诉患者现病史摘要实验室检查结果相关阳性体查阳性体征目前治疗会诊目的主治医生病历填写医师备注申请人或家属签名签名：年月日项目定点医院意见单位公章年月日项目师疾控中心意见单位公章：年月日1、身份证复印件4份，近期1寸免冠照片4张附件3 编号：xjbt000001 新疆生产建设兵团包虫病外科治疗专家会诊记录单申请医院：申请科室：申请医生：申请时间：患者姓名：年龄：性别：职业：科室初步临床诊断：会诊专家咨询诊断意见：会诊专家回复治疗建议：确诊时间：专家姓名：（不少于3位专家）三、包虫病人治疗管理表格表1 包虫病诊断治疗知情同意书为了执行国家包虫病控制项目，我们向您提供包虫病免费诊断治疗服务。
这些诊断治疗服务包括B超检查、抽取血液进行血清学检查以及药物治疗等，您必须要在自愿的基础上来获得这些服务。
在诊疗过程中请配合医生，并如实和及时地告诉医生自己的基本情况、自身感受、服药情况等信息，如果有严重的不适感要立即与医生取得联系。
基于现有医疗技术的限制，任何医疗检查和治疗都有一定的风险，虽然在规范的治疗和检查中可以减少其发生的可能，但是并不能完全避免，在包虫病的治疗和相关检查中可能会出现：恶心、呕吐、腹泻、口干、乏力、发热、皮疹、头痛等药物不良反应；胃肠道副反应；肝区疼痛；肝功能损害及其引起的不良反应；抽血时晕血、晕针、伤口疼痛、伤口感染、伤口流血、抽血失败和重新抽血；药物治疗无效，包虫病继续发展；其他情况。