福泉市第一人民医院远程医疗信息采集点对口帮扶协议书

甲方：福泉市第一人民医院

乙方：

根据“十二五”期间卫生信息化建设总体框架，结合国家卫计委制定的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，县级公立医院改革上级医院对口帮扶基层医院的有关规定，为了实现心血管等疾病的区域心电远程医疗对口帮扶，可帮助改善医疗服务方式，提高各乡镇及村卫生室的医疗水平，使患者享受高质量的影像诊断服务，降低重复检查概率，节省诊疗费用的有效方式。经甲乙双方协商决定，乙方成为甲方基层对口帮扶医院及远程医疗区域心电信息采集点，甲方与乙方建立对口帮扶及双向转诊协作关系。为了规范双方工作，现签定协议如下：

（一）合作内容

甲方，福泉市第一人民医院是福泉市二级甲等公立医院，有医务工作人员467名，实际开放床位500张，心血管病介入手术室面积100 ㎡。

乙方，，医务工作人员名，医疗卫生服务覆盖村人口。

甲乙双方建立对口帮扶双向转诊合作协议，甲方为乙方提供心血管病区域心电检查设备，采用远程会诊方式，为乙方提供区域心电相关检查设备诊断及治疗建议，帮助提高村卫生室工作人员医疗水平及救治能力。

（二）甲方责任

1、甲方负责为乙方配套区域心电信息采集相关设备，为乙方通过远程传送的患者心电资料提供诊断意见及诊疗方案，甲方应在获得区域心电采集信息后3个工作日内做出检查结果及诊断意见，并发送

乙方。并按乙方所在地卫生行政部门及物价部门所规定的医疗服务、检验检查等收费标准收取本协议第四条所约定的费用。

2、甲方所提供的远程心血管病技术服务属于医疗机构间的远程会诊行为，因此在本协议的有效期内，因本项目的远程诊疗行为而导致的医疗纠纷，由乙方按照相关规定负责处理。甲方提供必要的技术咨询及相关的证明材料。

3、乙方信息采集点未开通网络支持的，由甲方负责联系相关单位以优惠价格为乙方进行网络建设。

（三）乙方权利义务

1、在本协议书有效期内，乙方在甲方另行书面同意的前提下，可以在乙方所属地建立“福泉市第一人民医院村卫生室远程医疗信息采集点”。

2、乙方负责所属采集区域的心血管病信息采集，并配备相对固定的医务人员负责操作远程医疗区域心电设备，负责设备的正常维护。

3、在本协议的有效期内，乙方可向社会宣传所属信息采集点的设立以及与甲方的合作事宜，但不得夸大宣传和损害甲方的名誉和利益。

4、若本协议终止或者合作停止，乙方不得再以任何形式及理由使用“福泉市第一人民医院”相关的服务内容、商标及名号。

5、乙方根据到信息采集点心血管病患者自愿要求，可向甲方提出远程医疗的申请，由甲方指定的专家通过远程系统对患者心血管病状况进行阅片、会诊。

6、乙方有义务将远程诊疗的工作方式告知患者，在患者享有充分知情权、选择权情况下，自愿决定是否接受远程诊疗。乙方应按照关于远程诊疗相关规定办理有关远程诊疗手续并承担相应责任。

（四）结算分配方式

1、乙方应按照属地物价部门核准的医疗服务项目收费标准执行。

2、分配方式（总收费）：

乙方：获得总收费的 %，余 %由甲方用于支付设备的配备、运行、维护及合作等费用。其他特殊情况、增加项目另行商定比例。

3、财务管理实行乙方使用商户卡，采用预付费模式，刷卡支付消费。

（五）违约责任

1、由于一方的过错或过失，造成本项目不能履行或不能完全履行时，由过错或过失的一方承担由此造成的责任；如各方均存在过错或过失，根据实际情况，由各方分别承担相应的损失；如一方根本违约，另一方可以单方解除本协议而不承担任何法律责任，乙方不得再以“福泉市第一人民医院”的名义或挂牌“市人民医院”的方式等进行相关业务的开展。

2、在未经甲方书面同意的情况下，乙方不得以任何形式及理由使用“福泉市第一人民医院”的商标及名号，也不得进行与“福泉市第一人民医院”的品牌相关的宣传。如有违约，由违约方承担全部法律责任和经济赔偿，同时甲方有权单方解除本协议而不承担任何法律责任，乙方不得再以“福泉市第一人民医院”的名义或挂牌“福泉市第一人民医院”的方式等进行相关业务的开展。

3、本协议有效期内，乙方不得与甲方之外的任何组织或个人进行与本项目相关或相近的合作，如若违反本协定，甲方有权担当终止合作，而不承担任何法律责任，乙方不得再以“福泉市第一人民医院”的名义或挂牌“福泉市第一人民医院”的方式等进行相关业务的开展。若乙方对甲方造成损失，甲方有权要求违约方赔偿。

（六）协议期限、生效及终止

1、本协议有效期为3年，年月日至年月日止，自两方法定代表人或授权代表签字并盖章后生效。

2、本协议有效期满后，双方根据合作情况协商是否续约。

（七）其他约定

1、本协议到期前，两方应就继续合作进行协商，如两方未再签订书面合作协议，则本协议期满即终止。

2、因本协议发生争议时，各方首先应友好协商解决，协商不成提交 xx仲裁委员会裁决。

3、一方如果迁址或者变更名称、电话，应当以书面形式及时通知另一方。

4、甲方有权对乙方进行定期考核，如果乙方无能力开展或不积极开展此项工作，不能达到筛查病人的预期效果，甲方有权收回筛查配套设备，另建筛查站点。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

(以下无正文，后为签字盖章处)

甲方签字：乙方签字：

甲方盖章：乙方盖章：

年月日年月日