宣教很重要！
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口服华法林INR监测
• 住院患者口服华法林2~3 d后开始每日或隔日监测INR， 直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR 结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长
• 出院后稳定患者可每4周监测1次
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温馨提示
• 在华法林应用初期会有高凝状态，峰值出现在应用华法林 的 3 天内
或新型口服抗凝药(NOACs)
• 新型口服抗凝药(NOACs)：达比加群、利伐沙班（拜瑞妥） • NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势
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2016ESC:缺血性卒中后抗凝的启动
急性TIA或缺血性卒中的AF患者 CT或MRI排除颅内出血
TIA
轻度卒中 (NIHSS＜8)
中度卒中 (NIHSS 8-15)
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药物及饮食对华法林抗凝作用的影响
• 减弱华法林抗凝作用的食物：菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、 水芹、胡萝卜、西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、 洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、动物肝脏类、红茶、绿茶、鳄梨、豆 奶、黄豆、黄豆油、橄榄油、油菜籽油、海藻
• 减弱华法林抗凝作用的中草药：人参、西洋参、圣约翰草
• 体循环栓塞事件
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房颤相关脑卒中特点
• 房颤相关脑卒中与非房颤相关的脑卒中相比：症状重，致 残率高，致死率高，易复发
• 病死率是非房颤相关脑卒中的2倍 • 医疗费用是非房颤相关脑卒中1.5倍
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预防房颤相关血栓-栓塞
抗凝！
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哪些人要抗凝？
非 瓣 膜 病 房 颤
男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。 评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。 若评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物。 女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险
• 华法林（INR2.0~3.0， Ⅰ类推荐，A类证据）
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药物及饮食对华法林抗凝作用的影响
• 增强华法林抗凝作用的食物：柚子、葡萄柚、芒果、鱼油、大蒜 • 增强华法林抗凝作用的中草药：丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、党
参、番木瓜、芡实、蒲公英、甘草、胡芦巴、苜蓿、甘菊、姜黄、艾、 两面针、龙牙草、白杨木、柳木、苦木、草木樨、绣线菊草、大茴香、 山金车花、阿魏、睡菜、七叶树果、山葵、熏草、荷兰芹、西番莲、红 三叶草、甜车叶草、香翅豆、毒莴苣、白毛茛、西洋蓍草、龙牙草
重度卒中 (NIHSS≥16)
考虑其他支持早期/延迟起始OAC的临床因素
支持早期起始OAC的因素： • 低NIHSS(＜8) • 影像学显示小面积/无脑梗塞
• 高复发风险，如：彩超显示 心脏血栓
• 无需经皮内镜胃造瘘 • 无需颈动脉手术 • 无出血性转化 • 临床特征稳定 • 年轻患者 • 血压可控
卒中发生后≥ 68天*，考虑(重新) 启动NOAC
房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性， 在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物
Steffel J. European Heart Journal 2018;00:1-64
卒中发生后≥ 1214天* ，考虑(重新) 启动NOAC
INR目标值
支持延迟起始OAC的因素： • 高NIHSS(≥8) • 影像学显示大面积/中度脑梗塞 • 需要需要胃造瘘或大手术 • 需要颈动脉手术 • 出血性转化 • 神经系统不稳定 • 老年患者 • 血压不可控
起始 Oof P,et al.Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678.
TIA
持续性轻度神
持续性中度神
持续性重度神
经功能障碍
经功能障碍
经功能障碍
无临床的恶化或 改善
在(重新)启动NOAC 的24h内，以CT或 MRI排除出血转化
在(重新)启动NOAC 的24h内，以CT或 MRI排除出血转化
卒中发生后≥1 天，考虑(重新) 启动NOAC#
卒中发生后≥3 天，考虑(重新) 启动NOAC#
• 房颤合并缺血性卒中的抗凝时机，目前指南及研究证据支持1-3-6-12 原则
• 药物及饮食对华法林抗凝作用有影响，应做好宣教并定期监测INR • 在华法林应用初期会有高凝状态，前3天可联合低分子肝素使用
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谢谢！
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第6天CT或MRI 评估出血性转化
第12天CT或MRI 评估出血性转化
急性事件 6天后
急性事件 12天后
NIHSS： 国立卫生研究院卒中量表；TIA—：—短暂20性1脑6E缺S血C房发作颤处理指南
2018EHRA:卒中或颅内出血后启用抗凝治疗：缺血 性卒中后，抗凝的启动
急性缺T血IA性或脑脑卒卒中中
房颤患者的抗凝治疗
陈思洽
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资料来源
张澍, 杨艳敏, 黄从新, 等. 中国心房颤动患者卒中预防规范 （2017） [J]. 中华心律失常学杂志,2018,22( 1 ): 17-30.
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房颤危害
• 脑卒中：在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生 率约5%，是无房颤患者的2~7倍，而瓣膜病房颤脑卒中 发生率是无房颤患者的17倍
• 抗凝因子：蛋白 C、蛋白S（6h耗尽） • 凝血因子： Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（72h耗尽）
依赖维生素K
• 应对方法：急性期需要肝素 / 低分子肝素与华法林桥接
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小结
• 非瓣膜病房颤患者CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分和瓣膜 病房颤须抗凝
• 抗凝治疗应注意出血风险评估，合理选择药物及剂量，控制出血危险 因素
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哪些人要抗凝？
• 瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置 换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤
• 瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证， 无需再进行栓塞危险因素评分
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抗凝治疗出血风险评估
出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高
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降低出血风险
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抗凝药物选择
• 瓣膜病房颤：华法林 • 非瓣膜病房颤：男性评分≥2分、女性评分≥3分，华法林