民事起诉状
原告：姓名，性别，民族，年月日出生，住
址：省市区路小区号楼单元室，
系之。

联系电话：
原告：姓名，性别，民族，年月日出生，住
址：省市区路小区号楼单元室，
系之。

联系电话：
被告：单位名称，住所
地：省市区路号座层。

法定代表人：，职务：
联系电话：
案由：触电人身损害赔偿纠纷
诉讼请求：
一、依法判决被告赔偿原告各项损失共计元（其中：死亡赔偿金元、丧
葬费元、被抚养人生活费元、精神损害抚慰金元）；
二、依法判决本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由：
年月日，（系原告的）到附
近水面钓鱼。

年月日时分左右有村民发现钓鱼
被高压电击倒，后有村民报警，公安机关到场勘验，已死亡，死亡原
因为高压电所击。

被高压电所击死的高压线为裸线，经过鱼塘未设置
警示标志。

原告认为：被告所管理的高压电线为裸线，无警示标志，对死者的死亡有较大过错。

因此，被告依法应当承担赔偿责任。

故原告诉至法院，请贵院判决支持原告的诉讼请求。

此致
人民法院
具状人（签字或盖章）：
年月日
----------------------------------------------------------- 友情提示：范本有风险，使用需谨慎，法律是经验性极强的领域，范本无法思考和涵盖全面，最好找专业律师起草或审核后使用。