加用美司那对抗泌尿系毒性
化疗反应的评价
临床观察 }常用，但显粗略
放射学检查
Rosen } 肿瘤标本病理检查
Huvos 肿瘤坏死率> 90%-----反应良好 肿瘤坏死率< = 90%-----反应欠佳
肿瘤坏死率=（1-N/M）X100% N表示存活细胞的平均数 M表示总计数细胞的平均数
化疗失败原因
恶性骨与软组织肿瘤分期与手术种类
分期 ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB
分级 G1 G1 G2 G2 G2 G2
部位 T1 T2 T1 T2 T1 T2
转移 M0 M0 M0 M0 M1 M1
控制肿瘤手术 广泛切除 广泛或截肢 广泛或根治+辅助治疗 根治切除 根治+ 肺转移切除 根治+ 肺转移切除
小腿旋转成形术（Salzer）
异体半关节移植
视为带生物接头临时假体 符合国际标准骨库 并发症的防治
（软组织覆盖）
人工假体置换
植入后康复快 价格昂贵
化 疗 前
化 疗 后
化疗后
化 疗 前
化 疗 前
化 疗 后
保肢手术的有关并发症
（Bacci 41%）
CT 1次/3~6月
（Robertson 10% 假阳性）
AKP
升高
手术治疗选择标准
原发瘤必须完全控制或能够完全控制 没有无法控制的肺外转移 转移瘤能完全切除预计术后能保留足够的肺组织 患者能耐受手术
转移瘤手术径路
侧切口开胸术 正中开胸术 分期双侧开胸术 经胸骨双侧开胸术（蛤壳式胸廓切开术 胸腔镜下肺转移瘤切除
肩胛带切除 具有肘和手部功能
内半骨盆切除
有扶拐步行能力
生物性关节成形：
自体骨移植 肱骨上段肿瘤切除——锁骨移植 肱骨上段肿瘤切除——腓骨移植
瘤骨灭活再植
液氮冷冻灭活 高温高压灭活
（Harrington 6.8kg, 135ºC，7~10分钟） 95%酒精浸泡灭活 微波灭活
化疗耐药 剂量强度：
MDR 准确时间 恰当途径 标准剂量
化疗毒副反应对策
骨髓抑制
----------GM-CSF
胃肠道反应
----------枢复宁
IFO致出血性膀胱炎 ----------美司那
顺铂致二肾毒性 ----------抗氧化剂
外周神经毒性
二、骨肉瘤保肢手术
保肢术历史与现状 19世纪中叶 复发率100% 1890年罗马尼亚 T.Gluck象牙假体成功 20世纪70年代（1976）Rosen15例保肢成功 目前96%肢体肉瘤可保肢
保肢多于截肢 早期——感染、皮肤坏死 晚期——复发、异体骨骨折、
关节不稳、假体松动
英国医师Craft忠告：
医患双方应该将保肢术与截肢术后 安装假肢相比，权衡考虑两种手术在不 同个体间的优缺点。
三、骨肉瘤肺转移的诊治
诊断
临床症状----轻或无，气胸积液 后有症状
影像学-------X线平片
1次/月
73%
反应好者：术后BCD 1次，MTX 2次
反应差者：术后ADM，CDP 6次
T12+IFO
MTX +IFO + ADM±CDP
强调术前化疗的重要性 主要药物：MTX，ADM，CDP，IFO 术前至少6次 需时约8周
当前骨肉瘤化疗药物的评价
氨甲喋呤（MTX）
单药有效率20%~30% 机理：抗叶酸类抗癌药，作用于S期，阻断DNA合成 剂量：8g/m2（成人） 12 g/m2（儿童） CF： 解救
肿瘤切除缘概念
病灶内切除（Intralesional Margin） 边缘切除 （Marginal Margin ） 广泛切除 （Wide Margin ） 根治切除 (Radical Margin ）
保肢？截肢？
适应证 禁忌症
相对而非绝对
保肢适应证
经确定肿瘤转移局限者 Ⅱ A期绝对适应证， ⅡB期相对适应证
阿霉素（ADM，ADR）
抗生素类抗癌药 细胞周期非特异性药 单药有效率20%左右 剂量40~60 mg/m2 ，总剂量&期非特异性药 单药有效率30%左右 剂量120 mg/m2
注意水化、氯化
异环磷酰胺（IFO、IFOS）
环磷酰胺，同分异构体 细胞周期非特异性药 单药有效率31%左右 剂量1.8~2.5g/m2/日×5天
活动性、耐久性 病人的心理接受
肿瘤切除原则
广泛切除标准 主要神经血管束可允许边缘切除
但要剥除神经血管外鞘 截骨平面，离病灶边缘4~6cm
重建方法
不重建：腓骨切除、锁骨切除、 Tikhoff—Linberg手术、内半骨盆切除
自体骨或异体骨移植：腓骨移植、异体半关节移植 瘤骨灭活再利用 人工假体
Tikhoff—Linberg术
Rosen的T方案
方案 T4 T5 T7 T10 T12
T19 T20
年代 1973 1973 1976 1978 1981
1991 1996
化疗药物
5年生存率
VCR，MTX，ADM，CTX
52%
VCR，MTX，ADM
74%
VCR，MTX，ADM，BCD
76%
术前T7 ，反应差者：CDP，ADM
术前MTX，BCD
骨肉瘤
新辅助化疗概念 保肢手术的开展 肺转移的处理
一、骨肉瘤化疗进展
新辅助化疗概念的提出与沿革 Jaffe 1972 首先报道HDMTX治疗骨肉瘤 Rosen 1973 相继报道HDMTX有效性--------- Jaffe 1974 “新辅助化疗”概念
新辅助化疗术前化疗+ 手术 + 术后化疗
无远处转移者或转移可切除者 无主要血管、神经受累者 无病理骨折者 无局部感染或弥漫性皮肤受累者
保肢禁忌症
肿瘤侵犯主要血管,神经者 并发病理骨折者(相对) 肿瘤巨大、软组织广泛侵犯者 年龄太小<10岁儿童 足踝部或腓骨、桡骨难以有合理外
科边界切除、保肢极易复发者
关于保肢手术重建
肿瘤切除重建必须符合骨科学原则 关注：消除疼痛、稳定性
保肢术的条件
Ennecking外科分期 开展化疗是保肢术的基本条件 安全的切除边缘是保肢术成功的关键
Ennecking外科分期
临床评估+活检后
良性骨与软组织肿瘤分期与手术种类
分期 1（静止） 2（活跃） 3（侵袭）
分级 G0 G0 G0
部位 T0 T0 T0~1
转移 M0 M0 M0~1
控制肿瘤手术 囊内切除 边缘或囊内加辅助治疗 广泛或边缘加辅助治疗