顽固性高血压、肾功能恶化、心脏紊乱综合征 是肾动脉狭窄进行血管介入治疗或血管重建的 适应征。
常见继发性高血压病因的处理
慢性肾脏疾病（CKD） 是病因也是并发症。 血压达标率不到15%。 根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数、静脉肾 盂造影、肾穿刺检查帮助诊断。
顽固性高血压的药物治疗
治疗个体化
评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官
顽固性高血压治疗策略
提高治疗依从性 逆转生活方式 治疗继发性高血压 合理联合用药 新技术的发展
提高依从性
了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。
严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效 复合制剂。
避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1周后发挥 最大降压效果，ARB类或ACEI类药物常需要2-4周 发挥作用）。
症状：高血压，肥胖，打鼾，白天过度嗜睡。
诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间。
治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压 通气。高血压药物： ACEI 降低快速动眼相血压，减少 呼吸暂停次数；α+β阻滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂 停。
终止或减少干扰血压的药物 （如NSAIDs 可使平均 动脉压增高5mmHg，阻断其他高血压药物的疗效)
顽固性高血压的药物治疗
停 持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进， 血压显著升高
5. 其他因素：神经元性，遗传因素等
顽固性高血压病因
继发性高血压 1. 肾源性高血压 （肾实质病变，肾动脉病变，肾周 围疾病等） 2. 心血管疾病 （主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动 脉导管未闭等） 3. 内分泌障碍性疾病 （甲状腺疾病，肾上腺疾病， 绝经期高血压，肢端肥大症） 4. 神经系统疾病 （脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染 等，格林-巴利综合征） 5. 其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症 等
除外假性抵抗：
是否依从医嘱治疗 是否正确测量 进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应
明确改变生活方式因素：
肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。
中断或限制干扰性药物（升压）：
非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等
筛查继发性高血压：
原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等
— 体重 1kg，血压 1mmHg。
— 高血压肥胖病人减重10kg, 血压75% 达正常。
— 加用胰岛素增敏剂可改善血压控来自。顽固性高血压病因原发性高血压 3. 容量负荷过重 —高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 — 减低食盐摄入: SBP5-10mmHg , DBP2-6mmHg
4. 呼吸睡眠暂停综合症（OSA） — 30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂
顽固性高血压患病人群特点
高龄 肥胖 基础血压高 高盐饮食
慢性肾脏疾病 糖尿病 左室肥厚 黑种人 女性
顽固性高血压常见病因
原发性高血压
1. 医师及病人的问题（70%） 改善生活方式失败
降压依从性差
假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）
顽固性高血压常见病因
不合理的治疗
顽固性高血压的常见病因
继发性高血压占顽固性高血压患者的10%-30%。
继发性顽固性高血压的常见原因：
阻塞性呼吸睡眠综合征 原发性醛固酮增多症 肾动脉狭窄 慢性肾功能不全
顽固性高血压诊断流程
确认对治疗抵抗：
诊所BP≥140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP ≥130/80 mmHg,。 ≥3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量
需要4种或4种以上的降 压药治疗使血压控制在 目标范围之内。
者的15%~20% 。
2010中国高血压指南
2008 AHA 指南(美国心脏病协会）
顽固性高血压的患病率
ALLHAT 研究是美国大规模多种族共同参与的临床 研究，随访5年时27%的入选者需要3种或3种以上 药物治疗。
Framingham心脏研究中，高龄患者（>75岁）的血 压达标率不足40%。
（剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及 时等）
合并用药干扰
（拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs 【非甾体类 抗炎药】 、甘草、口服避孕药、糖皮质激素、促红细胞生 成素等）
顽固性高血压常见病因
原发性高血压 2. 肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 — 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致 交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚， 降低降压效果。
顽固性高血压的诊断与治疗优 秀课件
顽固性高血压的定义
在改善生活方式基础上， 服用必须包括利尿剂在
应用了足够剂量且合理 内的至少３种不同种类
的3种降压药物（包括
的最佳治疗剂量的降压
利尿剂）后，血压仍在 药物，血压仍未达标。
目标水平之上，或至少 需要4种药物才能使血 压达标时，称为顽固性 高血压，约占高血压患
肾动脉狭窄 （RAS）
90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发 性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。
肾动脉管腔狭窄>=50%（正常肾血管直径） 多普勒超声、肾核素成像、CTA、MRA可用于筛查，明
确诊断需肾动脉造影术。
常见继发性高血压病因的处理
可能肾动脉狭窄：突发高血压，腹部或肋脊角 血管杂音，单侧肾缩小大于1.5cm，不能解释 的或ACEI应用后的氮质血症。
常见继发性高血压的处理
原发性醛固酮增多症 （原醛） 症状：低血钾，高血压。
诊断：低血钾诊断原醛不敏感，顽固性高血压 合并醛固酮增多症的患者血钾多正常。采用血 醛固酮/肾素比值（ARR）提高检出率，可疑者 行肾上腺影像学检查。
治疗：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予大 剂量螺内酯治疗。
常见继发性高血压病因的处理
非药物干预
减轻体重
合理膳食：限制钠盐摄入 （顽固性高血压患者的 理想盐量应低于4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患 者限盐更为获益），减少膳食脂肪等。
戒烟限酒
增加体育运动 （规律的有氧运动可使BP 下降 4/3mmHg)
减轻精神压力，保持心理平衡。
常见继发性高血压的处理
阻塞性呼吸睡眠综合征 （OSA）