成都市第二人民医院文件成二院医〔2016〕17号成都市第二人民医院关于印发医疗缺陷管理办法（试行）的通知全院各相关科室：为进一步加强医疗质量安全管理，最大限度减少医疗缺陷的发生，按PDCA质量管理原则，结合追踪方法学的理论，经医院医疗质量管理委员会讨论通过，特制定本管理办法（试行），现印发给你们，请严格遵照执行。
一、定义（一）医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行- 1 -为。
医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。
医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、护理、病历书写等诊疗环节上。
（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同分为自查缺陷和投诉缺陷。
1.自查缺陷是指医院进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。
2.投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗争议，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。
（三）医疗缺陷的分度：根据缺陷程度的不同分为轻度缺陷、中度缺陷和重度缺陷。
1.轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。
2.中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成严重不良后果的缺陷。
3.重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。
二、内容重点突出医疗核心制度、围手术期管理、合理用药、合理用血等制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记当事人或科室缺陷1次。
- 2 -（一）医疗核心制度1.三级查房制度：保证各级医师查房次数和查房质量。
（1）患者入院48小时内无主治医师查房记录；（2）72小时内无主任（副主任）医师查房；（3）危重病人24小时内未完成三级医师查房；（4）科主任每周查房少于1次；（5）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合国家卫计委《病历书写基本规范》（2010年版）要求。
2.首诊负责制：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。
（1）首诊医师拒绝诊治患者、推诿患者；（2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者会诊、转诊，或收治非本专业患者（特殊情况签署非专科收治告知书或报医务科、院总值班安排除外）；（3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室。
3.会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。
（1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未完成；（2）“普通会诊”在接到通知后24小时内未到达；（3）会诊医师不具备规定的资质；（4）请会诊未填写请会诊记录，会诊医师未填写会诊记录；（5）未按时完成会诊记录或未执行会诊意见的。
- 3 -4.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的主任(副主任)医师主持，并记录于病历中。
（1）死亡病例未讨论；（2）讨论时间超过规定期限；（3）病历中缺死亡讨论记录；（4）死亡讨论未达三个以上人员发言的；（5）无护理人员参加；（6）死亡讨论未在死亡讨论记录本上记录；（7）参加讨论人员不齐或姓名及职称签署不全。
5.疑难病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例；由科主任或委托的主任(副主任)医师主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。
（1）本治疗组医师未全部发言的；（2）病历中缺讨论记录；（3）每月无疑难病例讨论（要求至少1次）；（4）住院大于30天患者未讨论或未上报。
6.值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。
（1）危重患者未进行书面及床头双交接班；（2）未坚守工作岗位，出现脱岗；（3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班- 4 -值班医师去他科会诊未告知值班护士）；（4）交接班存在漏交或漏接情况；（5）未按规定格式逐项填写交接班记录本的。
7.医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱。
检查结果及时归入病历。
（1）有医嘱而无检查报告单；（2）有检查报告单而无医嘱；（3）医嘱与检查报告单不符；（4）医嘱与用药不符；（5）医嘱重复。
8.四合理：针对所有病人做到“合理检查”、“合理治疗”、“合理用药”“合理收费”。
（1）不合理重复检查；（2）超范围检查；（3）特殊检查、治疗未说明理由及未征得患方签字同意；（4）参照合理用药相关专项制度执行；（5）合理收费参照相关财务、医保政策执行。
（二）围手术期管理制度1.术前讨论制度：所有二级以上手术均应有术前讨论。
新开展的手术（包括一级手术）、复杂、疑难、风险较大的的手术、“非计划重返”手术，应由科主任或委托的主任(副主任)医师主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容。
重要- 5 -脏器切除术，截肢等，要填写《重大手术审批报告单》。
（1）手术未进行术前讨论；（2）病历中缺术前讨论记录；（3）《重大手术审批报告单》未报告医务科；（4）无手术部位标识；（5）手术通知单无科主任审签；（6）进入手术室前病历或医嘱未打印；（7）手术安全核查或风险评估未按要求完成；（8）麻醉医师未进行术前访视或访视记录不完整；（9）非计划手术未在术前上报医务科、质控部。
2.知情同意制度：患者手术知情同意书由术者和管床医师负责谈话及签字（含有创操作），新开展手术、大型手术、特定范围的手术由主刀医师负责谈话及签字。
术中意外处理及术中改变术式原则上由主刀医师负责谈话及签字。
（1）非规定人员与患方进行术前谈话或签字、签名不全；（2）未履行告知义务，在未征得患者或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式；（3）无替代治疗方案告知；（4）手术、麻醉同意书未按规定书写或填写不全；（5）无效患者授权委托书。
3.术中及术后管理制度（1）手术医师未准时到手术室开台手术；- 6 -（2）预防性应用抗菌药物超出规定规格及时限要求（经济处罚参照抗菌药物合理使用专项处罚执行）；（3）手术标本未按规定进行病理检查；（4）麻醉医师更改麻醉方式未取得患者或授权委托人同意；（5）术中麻醉医师离开手术间；（6）术后麻醉医师未在规定时间内进行术后访视或超前访视；（7）术后24小时内无手术记录；（8）手术记录无主刀医师审签；（9）术后三天内未每天书写病程记录；（10）未及时书写或打印手术记录的；（11）使用高值耗材未按医院高值耗材管理制度执行。
（三）病历质量管理1.未按《病历书写基本规范》（2010年版）规定及时书写病历或提前书写相关病历文书；2.病历未及时打印；3.未按要求填写病案首页或填写错误；4.入院病历病史陈述者未签名确认；5.未按照门急诊病历管理规范执行的；6.未按规定填写、或漏项书写相关病历文书，如：住院病人评估表，患者授权委托书，医患双方不收和不送“红包”协议书，住院病人离院责任书，特殊检查、治疗和用药知情同意书等医疗- 7 -文书。
（四）医技质量管理标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。
1.未在规定时间内发报告；2.出现漏诊或错误报告；3.误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理；4.出具的报告单医师未签名，或由不具备资质的医师签名的；5.报告单上时间错误（包括接收标本时间和报告时间）。
（五）合理用血1.因紧急输血，造成输血相关申请文书不完善，在输血后3日内未到输血科完成修改；2.输血申请单申请医师资质不符合要求，无上级医师签名；3.合理用血率未达100%；4.未按医院要求备血造成血液浪费的；5.输血开始时间不在血液发出后半小时内的或未在规定时间内输完的；6.临床一次用血量或备血量≥1600毫升时，未执行报批手续；7.输血回报单按照“一袋一单”填报，有错填、漏填、“多袋一单”情况；8.发生输血不良反应时，未在24小时内填写《成都市第二- 8 -人民医院输血不良反应记录表》并报送的。
（六）投诉管理凡是患方投诉至医务科、医院职能部门或上级主管部门、市长热线等，经查实为有效投诉，记当事人一次缺陷和科室管理一次缺陷，同时还须按照医院《医疗责任风险金管理办法（试行）》及《医疗质量管理责任追究制度》执行相应处罚。
三、管理体系（一）管理架构成立医疗缺陷管理委员会，由院领导、相关职能部门和临床科室负责人组成，承担院长和分管副院长组织领导下的全院医疗缺陷管理的监督、检查、指导和咨询工作，负责对医院医疗投诉进行研究，并制定全院性的缺陷管理规划；下设办公室在医务科，负责开展缺陷管理具体日常工作。
各科室医疗质量管理工作小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织；主任为科室医疗缺陷管理第一责任人，负责本科室医疗缺陷管理工作。
（二）组织实施委员会制定缺陷考核标准、组织培训、发现缺陷、处理缺陷、信息反馈、持续改进的管理模式。
1.通过全院、科内培训，达到人人知晓，提高医务人员意识，规范医疗行为。
2.在缺陷管理委员会领导下，医务科负责制定缺陷管理办- 9 -法，制定工作计划及工作总结，开展缺陷管理具体日常工作，定期向委员会汇报工作情况，主持每年定期召开缺陷管理委员会，并做好委员会档案管理工作。
3.建立全院各级医师相关执业档案，连续记录个人医疗缺陷和奖罚情况，以促进过程医疗质量的不断改进和提高。
（三）监督管理1.科室医疗质量工作管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现问题，解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。
自查病历的数量不少于10份（运行病历5份，归档病历5份），自查情况详细记录在《科室质量与安全管理记录本》，责任到人。
2.医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过三种形式来监控医疗环节质量缺陷。
一是定期现场检查，医务科每月进行运行病历及医疗质量抽查（病历的抽查不少于每科运行病历2份），检查结果登记记录。
二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题，医务科通过医疗核心制度检查、专项检查等方式不定期对临床进行检查。
三是通过病人投诉、医疗纠纷等反应科室存在的问题。
医务科及各临床、医技科室及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。
（四）总结、分析、改进医疗缺陷管理委员会和相关职能管理部门定期对医疗缺陷- 10 -进行总结、分析、反馈并提出持续改进意见。
1.对典型医疗纠纷或医疗缺陷案例由医务科就案例组织医疗质量安全管理委员会专家讨论和分析、制作个案分析，在医疗质量与安全管理会议上通报。
2.对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会、缺陷管理委员会或医疗纠纷和事故防范领导小组对案例进行分析及判定。
3.医务科每月对发生医疗缺陷的科室下发医疗质量安全检查信息反馈表，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。