证据来源水平表达
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或者荟萃 分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或者多项 非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和小规模研究、回顾 性研究、注册研究。
病理生理学
非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）病理生 理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破 裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、 微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。
7、心电图ST段变化
1分 （）
总分7分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危
治疗
一、一般治疗
1、氧疗:动脉血氧饱和度＜90%，呼吸窘迫或其他低氧 血症高危患者（I，C）。
2、吗啡：没有禁忌症，最大耐受量抗心肌缺血药物后 仍持续性缺血胸痛（IIb，B）。
3、除阿司匹林外不应给予非甾体抗炎药物，因为可以 增加心血管事件发生风险。
对ACEI不耐受推荐ARB（I,A）
醛固酮受体拮抗剂：心肌梗死后正接受ACEI，β受体 阻滞剂合并LVEF＜40%、糖尿病、或者心力衰竭，如 无肾功能不全（血肌酐男＞212，女＞170mmol/l）或 高钾血症，推荐使用（I,A）。
由于ACEI可导致低血压或肾功能不全，因此急性心肌 梗死24小时内谨慎使用。
二、体格检查：一般没有特殊表现，高危患者有心功 能不全表现。
三、诊断方法
1、心电图：特征性的心电图异常包括ST段下移、一过 性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10分钟内应 进行12导联心电图检查。
2、心肌标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感
和最特异性标志物，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅
一、临床表现：除临床统一的风险特征如高龄、糖尿 病和肾功能不全外，发病临床表现能高度预测早期预 后。如静息性胸痛、发作频繁、就诊时心动过速、低 血压、心衰新出现二尖瓣反流，提示预后不良。
二、心电图：发病初心电图表现与患者预后相关，ST 段下移导联数和幅度，越大心肌缺血范围越大，风险 越大，ST段压低伴短暂抬高，风险更高。
4、IIbIIIa受体拮抗剂（GPI）：主要替罗非班（欣维 宁）
四、抗凝治疗 1、普通肝素：用于冠脉造影前短期抗凝，PCI术中。 2、低分子肝素：依诺肝素。 3、磺达肝葵钠：出血发生率低。 4、比伐芦定 5、对NSTE-ACS患者不建议静脉溶栓（III,A）
NSTE-ACS TIMI危险评分
项目
分值 是/否
1、年龄≥65岁
1分 （）
2、≥3个冠心病危险因子（家族史、高血压、糖尿病、吸烟、血脂） 1分 （）
3、已知冠心病史（狭窄≥50%）
1分 （）
4、1周内使用阿司匹林
1分 （）
5、近期严重心绞痛（24小时内2次以上）
1分 （）
6、心肌标志物升高
1分 （0-300mg（未服过）并75100mg/d长期服（I,A）。
2、P2Y12受体抑制剂：除禁忌症，在阿司匹林基础上 联合1种P2Y12受体抑制剂，并持续至少12个月（I,A） 如氯吡格雷，替格瑞洛。
3、双联抗血小板治疗时间：接受药物保守
治疗、置入裸金属支架或者药物涂层支架或者， P2Y12受体抑制剂治疗至少持续12个月（I,B），如无出 血高风险可持续12个月以上。
II类：指有用和有效的证据尚有矛盾或者存在不同观 点的操作或者治疗。
IIa类：有关证据和观点倾向于有用和有效，应用这些 操作或者治疗是合理的。
IIa类：有关证据和观点尚不能被充分证明有用和有效， 可以考虑应用。
III类：指已证实和一致公认无用和无效，并对一些病 例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
二、抗缺血药物治疗
1、硝酸酯类：具有扩张外周血管和冠状动脉效果，症 状控制后没有必要继续用，没有证据证实可以降低心 血管事件。
2、β受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期（24h内） 使用β受体阻滞剂（I，B），并长期使用，目标静息心 率55-66次/分，除非心功能III级或以上（I,B），小剂 量开始并逐渐增加至患者最大耐受量。
斑块糜烂多见于女性、糖尿病、高血压患者。
诊断
一、临床表现：典型胸痛是胸骨后压榨性疼痛，并且 向左上臂、颈或颌放射，可以间歇性或者持续性。不 典型常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾病或者痴 呆患者，包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼 吸困难，注意服硝酸酯类药物能缓解不是心绞痛的特 异性表现，因为部分其他原因的急性胸痛应用硝酸酯 也有效。
三、生化指标：就诊时 hs-cTn水平越高，死亡风险越 大，B型脑钠肽提高预后判断，高敏C反应蛋白。
四、缺血风险评估：包括GRACE 风险评分
TIMI风险评分
心电监测：恶性心律失常是早期患者死亡重要原因， 心电监测>24小时。
五、出血风险评估：冠脉造影患者ACUITY评分（包 括年龄、女性、肌酐升高、白血病计数、贫血、 NSTEMI或STEMI表现）
泗洪县中心医院 陈伟 2017-09
非ST段抬高型急性冠脉综合征定义
根据心肌损伤生物标志物（cTn）测定结果分为非ST 段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛
两者发病机制和临床表现相当，严重程度不同
区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可以定 量检测心肌损伤标志物
推荐类别(国际通用方式)
I类：指已证实和一致公认有益、有用和有效的操作或 治疗，推荐使用。
3、钙离子阻滞剂(CCB)：持续或者反复缺血发作、并 存β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，使用非二氢吡 啶类。
4、尼可地尔：硝酸酯类不能耐受患者。
5、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：所有LVEF＜ 40%的患者，以及高血压、糖尿病或者稳定性慢性肾 脏病患者，如无禁忌症，应长期持续使用ACEI（I,A） 。
速下降，对判断心肌损伤时间和诊断早期再梗死，可 以提供补充诊断，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）对于急性 心肌梗死有预测价值，可以减少肌“钙蛋白盲区”时间， 更早预测心肌梗死，建议进行高敏肌钙蛋白检测并60 分钟内获得结果（I，A）。
危险分层
建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心 电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血和出 血风险分层（I,A）