并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及 生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。
凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹 水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小 板减少。严重的血小板减少（<40000）可输单采血 小板以减少出血风险。
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腹穿步骤
GFR↓
钠的滤过和分泌↓ -
高动力循环（与体位有关） 醛固酮↑或敏感性↑
钠重吸收↑
水钠潴留
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白蛋白
窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分 子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几 乎是0。
内脏毛细血管孔是肝窦的1/50－1/100。微血 管跨壁压为0.8-0.9（最大值的80－90％）。
胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量 对跨微血管液体交换的影响。
再生结节压迫
肝肾反射
门脉高压
静水压↑
高动力循环
血管扩张、有效血容量不足 RAAS激活，ADH↑
液体漏出到 周围间隙
肾血管收缩
水钠潴留
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腹水
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水钠潴留的病理生理
肝硬化
血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑ 系统性的血管扩张
肝 肾 反 射 门脉高压
有效血容量↓ 肾交感活性↑，RAAS激活
肾血管收缩、肾血流量↓
腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠 管阻塞。
通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜 进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜 的穿刺孔不重叠，防止渗漏。
腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周 围缝合（最好荷包缝线）。
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腹水检查
中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学
渗透压的降低引起腹水。×
血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。
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诊断
初始的评估 诊断性腹腔穿刺和腹水检查
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初始的评估
病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血
功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
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腹腔穿刺
穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免 损伤肿大的肝脏或脾脏。
利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了
利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。
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利尿剂导致的并发症
肝性脑病：排除其他诱发因素 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL 低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜
125mmol/L 低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞
6mmol/L
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7
形成机制
腹水形成的机制有两个关键因素
➢ 门脉高压 ➢ 水钠潴留
白蛋白×
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门脉高压
门脉高压对腹水的形成至关重要。 肝静脉压力梯度（HVPG）＜12mmHg
很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了 门脉压通常可使腹水缓解。
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门脉高压的形成及作用
Disse间隙胶原沉积
肝窦毛细血管化
肝硬化腹水的治疗
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1
1.简介
2.分类
3.形成机制
4.诊断
5.治疗
6.预后ห้องสมุดไป่ตู้
7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
8.肝肾综合征（HRS- ）
2
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。
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腹水培养
革兰染色没有用处。 抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％。 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性
率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅 为40％。
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腹水蛋白
渗出液和漏出液 （>25g/l和<25g/l ）
➢ 通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。 ➢ 腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 ➢ 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
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4
分类
无并发症的腹水 腹水没有感染，不伴肝肾综合征。
✓ 1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。 ✓ 2级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。 ✓ 3级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。
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5
分类
难治性腹水
腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发，内科治 疗不能满意控制。 利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮 食钠限制在90mmol/d（相当于5.2g盐）以下，安体 舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）无效。
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腹水细胞计数
自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L），排 除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％ 患肝细胞癌，50％无明确病因。
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腹水渗出液和漏出液的鉴别
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腹水蛋白
血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
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腹水淀粉酶
腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。 怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。
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腹水细胞学检查
7％的腹水细胞学检查阳性。 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为
75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。
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分类
国际腹水协会（International ascites club）
无并发症的腹水(uncomplicated ascites) 难治性腹水(refractory ascites)
60-90％。 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
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治疗
卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用
利尿治疗中低钠血症的处理 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
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卧床休息
在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统 和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的 分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量 体力活动时这些变化更加显著。
但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂 的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎 缩以及其他并发症，使住院时间延长。
通常并不推荐用于无并发症的腹水。
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限钠
限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短 住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。