关于成立医院感染管理领导小组的通知紫卫发【2016】号各科室：为了加强本中心医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理条例》等法律法规的规定，结合我中心的具体情况，经中心领导班子研究决定成立“医院感染管理领导小组”。

成员如下：组长：***副组长: ***成员：*** *** *** *** *** *** ***医院感染管理小组职责：l、负责本中心医院感染管理的各项工作，根据本中心医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本中心医院感染发病率：发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，并积极协助调查。

3、监督检查本中心抗感染药物使用情况。

4、组织本中心预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本中心人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。

医院感染管理领导小组下设办公室，由***同志负责医院感染管理日常具体工作。

二0一六年一月二十日医院感染管理制度一、医院感染管理制度1．医院工作人员上班时间应着装整齐，不得留长指甲和戴戒指；不得穿工作服进食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其它公共场所。

2．严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。

诊疗、护理工作前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一用一消毒，晨间护理采用湿式扫床，一床一扫一换，床旁桌做到一桌一巾一用一消毒，体温表使用前后应分开，用后应浸泡消毒处理。

3．常规器械消毒灭菌合格率为100％，无菌持物钳使用符合要求，干燥保存4h更换一次，有污染随时更换；湿式保存用2％戊二醛作为保存液，每周更换一次，有污染或其它情况时应及时更换；用灭菌剂浸泡灭菌时要注明消毒液名称、更换日期和浓度并做记录，随时保持有效浓度。

4．无菌物品应注明灭菌日期和有效期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天，一次性纸塑包装物品经灭菌后有效期为6个月。

无菌物品与非无菌物品分开放置，各类无菌物品按有效日期先后顺序摆放、使用，专柜放置。

5．碘酊、酒精应密闭保存，有明显标签，消毒液每日更换；容器每周更换2次(清洗后灭菌)。

一次性使用的消毒液应标明开启日期，在有效期内使用。

安尔碘开瓶后有效期为一周。

常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技，一经打开，必须注明开启时间，使用有效时间不得超过24小时。

6．无菌溶液应注明开瓶时间，静脉用药液开启超过4h后不得使用，抽吸出的无菌药液超过2h后不得使用，非静脉用的各种溶液开启超过24h后不得使用。

胰岛素开启置于冰箱内保存，静脉用胰岛素开启超过24h后不得使用，皮下注射用胰岛素开启超过一个月不得使用，如有污染或变质应及时弃置。

7．无菌物品柜保持清洁干燥，物品放置有序，一次性物品与高压灭菌物品分开放置，无混放及过期物品，每周用消毒液擦拭无菌柜一次；冰箱每周清洁保养一次。

8．治疗室、换药室区分清洁区和污染区。

治疗室应每日空气消毒1次，换药室、手术室等重点科室每日空气消毒2次，每月空气细菌监测和物品监测一次，并记录在册。

9、病室应每天通风换气，每次不少于30分钟。

病床、床头柜及椅子每日用清水湿抹一次，一桌一巾一用一洗，地面用清水湿式拖洗，随时保持地面干净，遇有污染时及时清洁。

禁止用干抹干扫，每周大扫除一次，必要时进行空气消毒。

不同区域的清洁卫生工具应分开使用，用后及时清洁、消毒，干燥保存。

10、紫外线消毒要有每日消毒时间、累加消毒时间登记及照射强度监测，照射强度监测要求(见3．2．4紫外线灯管的监测)，新灯管照射强度不合格者应退回仓库作退货处理。

每周用95％酒精纱布或棉球擦拭紫外线灯管一次，以保持紫外线灯管表面清洁。

11、便器每次用后应用水冲洗干净后消毒处理。

消毒池应加盖，消毒液应保持有效浓度并有标识，消毒液每天更换。

传染病人用后的便器单独消毒处理。

12、对MRSA、VRE、ESBLS等高度耐药菌株或特殊感染的病人要按要求做好隔离措施，使用的器械、被服、房间等物品应按传染病的要求进行终末消毒，敷料等废物要双袋收集，做好标识，专人密封运送焚烧处理。

13、一次性医疗用品使用后按医疗废物的要求处理。

14、医务人员及病人换下的脏衣物应分开收集，分开清洗和消毒，凡出院、转院、死亡病人床单位应进行终末处理。

、15、对麻醉机的螺旋管、呼吸机导管、吸痰管、雾化器等均应进行严格消毒或灭菌处理，清洁干燥保存，有条件时由消毒供应中心回收集中清洗消毒处理。

16、各种化验结果一律要打印发放，临床送检的化验单用紫外线灯消毒后包装保存备查。

17、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

18、医疗废物的处理按《社区卫生服务中心医疗废物管理制度》的要求处理，传染病区的医疗废物双袋收集，做好标识，密封运送焚烧处理。

特殊感染病人产生的废物必须就地消毒后再双袋密封，做好标记后密封运送焚烧处理。

二、医院感染继续教育制度1、中心每年对新上岗人员进行医院感染知识岗前教育，主要内容是要求掌握医院感染有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强自我防护意识。

时间不少于3学时，经考试合格后方可上岗。

2、临床医院感染管理小组应定期组织有关医院感染知识的学习，根据本科病人特点，分析本科发生医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降低医院感染率。

3、提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平。

医院感染管理科定期组织业务学习，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态，专职人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动每年不少于1 5学时。

4．医院感染管理科定期对医院感染管理兼职监控员(医生和护士)进行业务培训、讲座与交流。

5．医务人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动不少于6学时，每年进行一次检查考核，考核内容根据实际工作需要决定。

6．中心医院感染管理委员会每年对工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训，时间不少于3学时。

7．积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内外之间的学术交流。

积极鼓励和支持撰写医院感染论文和科研活动。

三、控制医院感染各项卫生学标准1．普通手术室、产房、新生儿室、供应消毒中心无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200个／m3，物体表面、医务人员的手细菌总数不得超过5个/cm2。

2．儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过5 00个／m3，物体表面细菌总数不得超过10个／cm2，医务人员的手细菌总数不得超过1 0个／cm2。

3．儿科病房的空气、物体表面和医务人员的手，不得检出沙门氏菌和其它致病性微生物。

4．凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原生物。

四、医院感染监测制度1．医院感染病例监测制度（1）每月由中心院感小组对住院病人进行前瞻性监测，并在每季度对出院病例进行回顾性抽查，每年进行一次现患率调查，以掌握本中心的医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素和病原体特点等，为医院感染控制提供科学依据。

（2）开展医院感染发病率调查、漏报率、I类切口感染率、高危因素和抗菌药物使用率等方面的监测。

（3）由院感管理小组每月对监测资料进行汇总、分析，每季度写出总结汇报材料向医院感染委员会书面汇报和向全中心医务人员反馈，监测资料妥善保存。

（4）每年开展一项目标性监测，并定期对目标监测进行分析、总结。

2．消毒、灭菌效果监测制度中心必须对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。

（1）使用中消毒剂、灭菌剂的监测每日监测含氯消毒剂、过氧乙酸的浓度，每周监测一次戊二醛的浓度，每月监测灭菌剂一次，要求不得检出任何微生物。

每季度监测消毒剂一次，要求细菌含量必须<1 00cfu／ml，不得检出致病性微生物。

（2）灭菌器的监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验；灭菌炉每炉进行工艺监测，详细记录锅号、压力、温度、灭菌时间、灭菌物品、灭菌效果、操作人签名等；每月对灭菌器进行一次生物学监测，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，连续3次合格后才能使用，对新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺等应进行生物监测合格后方可采用。

（3）对消毒、灭菌物品的监测对每包消毒、灭菌物品进行包外、包中心的化学监测，同时院感科每月定期对全院消毒、灭菌后的物品进行抽样监测。

要求进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌；无菌器械必须保持无菌。

接触粘膜的医疗用品总菌落数应≤20cfu／g或≤20cfu／1 00cm2，不得检出致病性微生物。

接触皮肤的医疗用品总菌落数应≤200cfu／g或≤200cfu／1 00cm2，不得检出致病微生物。

（4）紫外线灯管的监测使用科室每日记录紫外线灯管的使用时间、累计照射时间并签名；按要求对紫外线灯管进行照射强度监测并记录(强度>90uW／cm2时每半年监测一次，强度>70uW／cm2时每季度监测一次；当使用时间累计到1000 h时应进行强度监测，如果强度≤70uW／cm2时应更换灯管，如果强度>70uW／cm2时可继续使用，但必须每月监测强度一次；对新灯管应进行强度监测，强度90uW／cm2时方可使用)。

3．环境卫生学监测临床医院感染管理小组兼职护士每月1-7日内完成本科室的空气培养；院感管理小组每月抽查重点科室的消毒灭菌物品及物体表面。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

4．监测结果异常的处理一旦出现监测结果异常，检验科应及时通知科室及院感管理小组，院感管理小组协助科室及时调查原因并提出整改措施，空气、物体表面和医务人员手超标者可根据实际情况必要时进行复检，无菌物品一旦出现检测结果不合格，立即回收同批次物品，及时调查原因并整改，处理后重新检测直至合格为止。

五、医院感染病例报告与控制制度1、出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理委员会。

2、科室一旦出现或怀疑医院感染流行趋势(同一科室短期内出现同类感染病例≥3例)时，应24小时内通知院感管理小组；院感管理小组发现或收到科室的报告后应立即到临床进行调查核实，科室监控小组负责人应及时组织主管医师和护士协助查找感染原因，并采取有效控制措施。

3、当确定为医院感染流行或暴发时，院感管理小组及时报告中心主任，并通报相关部门。

经中心调查证实出现医院感染流行时，中心应于24小时内报告当地卫生行政部门。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、医院消毒灭菌制度1．医疗器械的清洗：非特殊感染病人用后的器械先在流动水下冲洗去除血污，再由供应室回收集中清洗。