去皮层强直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲\下肢伸直, 与丘脑病变或大脑半球 占位病变从上方压迫丘脑有关
去脑强直(Decerebrate rigidity) 四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisthotonos) 提示中脑功能受损, 脑功能障碍更严重
脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见膝部 屈曲(脊髓反射)
昏迷患者一般检查
3. 呼吸--异常节律
C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸
昏迷患者一般检查
4. 血压
过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
昏迷患者一般检查
5. 气味
酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症
强直性同向运动 ➢ 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至
中脑水平脑干完整 ➢ 如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征): 眼球内收
不能, 伴对侧眼外展正常 ➢ 反应完全缺如: 脑桥水平病变
昏迷患者神经系统检查
损害水平
病变受累水平(如下行性小脑幕疝) 可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球
浮动,运动充 分
只有外展运 动
只有外展运 动
无运动
伸展过度
去皮层(上肢屈曲 下肢伸直) 去大脑(四肢伸直)
弛缓或下肢屈曲
昏迷患者神经系统检查
下行性小脑幕疝昏 迷 神经体征(图3-15)
昏迷患者神经系统检查
弥漫性脑病包括： ❖ 代谢性疾病(低血糖\药物中毒) ❖ 脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫 发作) 结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\ 幕上占位病变)扩展使脑组织移位至 相邻颅腔, 导致不同的脑疝综合征 ①大脑镰下扣带回疝 ②下行性小脑幕(中心)疝 ③小脑幕切迹钩回疝 ④小脑扁桃体疝入枕骨大孔 ❖ ②③④可引起脑干受压→昏迷& 死亡
脑干上部或丘脑网状激活系统, 前额叶-边缘系统损害
对外界刺激无意识反应, 四肢不动\不语, 肌肉松弛 无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则
\多汗\尿便潴留或失禁)
意识障碍--临பைடு நூலகம்分类
鉴别--闭锁综合征(locked-in syndrome)
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程度
(1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma)
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程度
(1) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
意识障碍--临床分类
3. 特殊类型意识障碍--醒状昏迷(coma vigil)
(1) 去皮层综合征(decorticate syndrome)
昏迷患者一般检查
1. 体温
➢ 高热--感染性或炎症性疾病 ➢ 体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病 变) ➢ 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤
或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
昏迷患者一般检查
2. 脉搏
缓慢有力: 颅内压增高 过缓(<40次/min): 房室传导阻滞\心肌梗死 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克\内出血
别
昏迷患者(Patient with coma)的检查
➢ 病情危重, 首先对症急救 ➢ 同时进行详细的全身&神经系统检查,
以及必要的辅助检查 ➢ 尽快明确病因&确诊 ➢ 有效治疗
病史采集(Tacking the history)
昏迷发病过程&缓急, 伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物\毒物\农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别
视乳头水肿 视乳头出血
昏迷患者神经系统检查
2. 疼痛反应
❖ 用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 ❖ 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 ❖ 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 ❖ 健侧上肢防御反应, 病侧无 ❖ 面部疼痛表情可判断有无面瘫
昏迷患者神经系统检查
2. 疼痛反应 可引起
昏迷患者神经系统检查
3. 瘫痪体征
观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开,
任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快
昏迷患者神经系统检查
4. 脑干功能
①头眼反射(Oculocephalic reflex) ➢ 头部向左右\上下转动, 眼球向头部运动
相反方向移动, 然后逐渐回到中线位 ➢ 婴儿为正常反射, 大脑成熟后被抑制 ➢ 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出现
脑干病变反射消失 ➢ 头向一侧转动无反射(向对侧存在)--
该侧脑干病变
昏迷患者神经系统检查
4. 脑干功能
②眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷热水试验 ➢ 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 ➢ 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧
触诊可证实
凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
浣熊眼
昏迷患者一般检查
8. 脑膜刺激征
颈强直\Brudzinski征 (脑膜炎\蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失)
脑膜刺激征伴发热--CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷--SAH
昏迷患者神经系统检查
1. 眼征
①瞳孔
一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
Ⅱ. 视神经(Optic nerve)
(2) 视野(visual field)
视野: 向前方正视能看到 空间范围反映周边视力 常用手动法(对向法)粗测,
与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60°, 颞 侧约100° 必要时用视野计检查
脑神经(Cranial nerve)检查
意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛) 可见于癔症
意识障碍--临床分类
2. 不严重的意识水平下降
(2) 谵妄状态(delirium state)--较前者严重
无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽 光\角膜反射存在, 对外界刺激无反应 去皮层强直状态, 病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害(CVD\外伤等)
意识障碍--临床分类
3. 特殊类型意识障碍--醒状昏迷(coma vigil)
(2)无动性缄默症(akinetic mutism)
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程度
(3) 昏迷 (coma)
分级
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
表2-1 意识障碍的分级及鉴别要点
对疼痛反应 无意识自发动 腱反射 作
光反射
生命体征
+ 重刺激可有

可有 很少

+
+
无变化

迟钝 轻度变化


显著变化
意识障碍--临床分类
2. 不严重的意识水平下降
(1) 急性意识模糊(acute confusion state)
运动&对疼痛运动反应定位(表3-4)
表3-4 脑干损害的定位
呼吸模式
瞳孔&光反应 反射性眼球 运动
对疼痛运动反应
间脑
潮式呼吸
中脑
潮式呼吸或深 呼吸
中脑下部& 长吸气呼吸 脑桥上部
脑桥下部& 共济失调或叹 延髓上部 息样通气
小, 光反应(+)
居中, 固定不 规则 针尖样, 光反 应(±) 针尖样, 光反 应(±)
双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等
双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒
一侧瞳孔缩小--Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞
瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大
昏迷患者神经系统检查
1. 眼征
②眼底
有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损
3. 呼吸
③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 ④丛集式呼吸 频率\幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 ⑤失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害
昏迷患者一般检查
3. 呼吸--异常节律
A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸
➢ 几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫), 不能讲话\吞咽
➢ 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 ➢ 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常 ➢ 多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质
脊髓束受损)
与昏迷鉴别: 让患者 ➢ “睁开你的眼睛” ➢ “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴