关于食用袋装牛奶入院治疗事件的调查报告
2011年3月11日十三时二十分左右布尔津县医院儿科收住一位两岁的患者名叫禹慧婷，该患者父母陈述：服用了盖瑞袋装纯牛奶半小时后出现抽搐来医院就诊。

一、事情发生经过
患者家长于3月11日10：30在百汇综合商场买了一件盖瑞牛奶回家，共打开两袋，患儿禹慧婷喝了1袋，另外一袋其母郭生英和其父及邻居胡玉萍均兑成奶茶喝了，半个小时后患儿禹慧婷突然出现抽搐，表现症状为双眼凝、神志不清、四肢抽动持续1分钟后自行缓解，间隔为5-10分钟，后再抽搐，表现同前，共抽搐3次，无发烧、呕吐、恶心、腹泻等症状，期间未给予任何治疗，后送往医院治疗。

其后，母郭生英和邻居胡玉萍在中午十三时二十分左右陪患儿就诊时出现头痛、恶心、乏力等症状，期间郭生英还呕吐过两次，分别在当天下午的十五时三十分和十八时左右的医院急诊科。

二、调查处置情况
（一）县医院儿科在接到发病患者（13：15）后即刻上报医务科（13：20），医务科迅速组织急诊科的医生会诊（13：30）并给予有效治疗。

同时，填写了“疑似食源性异常病例/异常健
康事件报告卡”和电话报知县卫生局（张淑琴于14：02接到报告）及疾病控制部门（刘慧兰于 14：09接到报告）。

（二）卫生局在接到报告后，迅速组织卫生监督和疾控部门相关专业人员开展流调和采样工作，同时联合工商、质检等部门就此事件进行全面深入的调查。

（三）工商部门对百汇综合商场出售盖瑞牛奶进行现场检查取证并封存售后剩余的3件同类奶制品，同时对本县该同批次的奶制品的进货和销售量进行了市场调查。

（四）同日20：00政府副县长塔斯恒同志紧急召开了布尔津县食品安全协调会议，就此事件进行了全面细致的安排，并对今后可能发生问题进行了预测性的妥善部署。

参加此次会议的卫生局副局长李声浪、工作人员张淑琴、县医院郭志伟院长、监督所所长艾上华、工商局陈中青、技术监督局丁勇刚、疾控中心刘会兰和古丽阿依夏参加了会议。

资料一
疾控调查：饮用袋装盖瑞牛奶3人（包括患儿爸爸），出现不良症状的3人；患者入院统一使用保护胃粘膜和适当补液的方法对症治疗，当日情况较平稳。

目前，鉴于疾控中心的技术力量薄弱，相关检测设备和监测能力有限，而且患者没有排泄物，检验证据缺，已于上级部门联系进行相关的检查。

资料二
县医院：对病人进行了对症处理和密切的观察，患儿及家人病情基本稳定，患儿母亲郭生英期间呕吐两次，不是胃内容物，为胆汁，已经留样。

目前，尚不能确定是牛奶中毒和造成患者抽搐原因待查，需要疾控部门送检做进一步调查。

资料三
工商局：于当日18：40到百汇综合商场进行了现场调查，发现牛奶在保质期内，产品批号是2011年2月7号，但该销售点没有进货单，依据相关规定对其进行封存，并与供货商联系，要求提供票据。

经查询该商店于2011年2月7号进购同批号的盖瑞牛奶共进了4件，零售了一部分，2月12日有一名回族妇女（经过调查核对是患儿的母亲）到店里买走一件盖瑞牛奶，现在还剩2整件和不多的散袋。

建议对现病人家中剩余的牛奶进行调查和抽检，落实情况。

资料四
质监局：抽检有困难，设备和技术达不到要求，只能多牛奶的理化进行检验，但是牛奶中的致病菌做不到，只有疾控可以做到，县上还做不到，要申请上一级部门进行抽检检验，其程序较为复杂和具有一定的难度。

政府塔斯恒副县长指示：各部门要划清职责，高度重视此事件，最重要的是确定是不是牛奶造成的食物中毒，要对剩余牛
奶进行检验，对病人的排泄物进行留样取证，查明事件真相，对患者要有一个满意的答复，确保“两会”期间无群众投诉和信访事件发生，为全县各族群众造一个安全和谐的饮食环境。