肺结核合并感染
强调几点
• 抗生素使用前留取基本的和必要的标本 • 细菌培养要求定量或半定量，不要仅作
定性 • 肺部感染患者侵袭性诊断技术的应用 • 药敏试验标准化
肺结核合并感染
经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”
• 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 晚发 VAP—MDR-GNB、MRS、Lp BSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB
或 抗绿脓头孢菌素
应用PK/PD理论指导抗菌治疗
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定义
• 药动学（Pharmacokinetics,PK）
– 机体如何处理药物 – 浓度－时间
• 药效学（Pharmacodynamics,PD）
– 药物如何作用机体（微生物） – 效应－剂量
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定义
• PK/PD指标
–药物体外活性与体内过程的整合 –药动学参数（如AUC、峰浓度）
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MIC的缺陷
• 反映体外的活性，没有考虑药动学的因素 • 是细菌耐药的表型，不是基因型 • 敏感性折点大多缺少完善的临床试验证据 • 仅以血清浓度进行评价，不考虑感染部位，会
造成混乱 • 各国标准不一致，有的差别很大
肺结核合并感染
肺结核合并感染
Time > MIC
• 青霉素 • 头孢菌素 • 单酰胺 • 碳青霉烯类 • 大环内酯类 • 克林霉素 • 氟胞嘧啶
• 免疫抑制性疾病和/或治疗
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晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素 静脉给药剂量
抗生素
抗PA头孢类
剂量
抗生素
氨基糖苷类
剂量
CEF
1.0-2.0 q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0 q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5q6h或1.0q8h
对致病菌的杀菌作 用取决与峰浓度
抗菌作用与同细菌接 时间依赖且PAE
触时间密切相关
或T1/2较长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomucin、甲硝唑
主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC)
Cmax/MIC
多数β-内酰胺类、林可
霉素类、恶唑烷酮类、 氟胞嘧啶
链阳霉素、四环素、碳青 霉烯类、糖肽类、大环内 酯类、唑类抗真菌药
在CAP未排除肺结核时尽量不应用喹诺酮类抗 菌药物。国际上已有不少报道，由于不确当使 用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。
喹诺酮类治疗结核病必须严格掌握适应症，仅 适用于复治（特别是耐药）结核病和敏感非结 核分枝杆菌病的治疗，不应用于所谓“重症” 或“疗效不佳”的初治结核病。
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病人情况
ICU
肺结核合并感染
ATS/IDSA2005 推荐HAP、VAP的最初经验型治疗：
无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度
可能病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 敏感的EGNG
大肠 肺克 变形 沙雷
推荐抗菌药物
头孢曲松、或左氧、莫 西、环丙、或氨苄西林/ 舒巴坦，或厄他培南
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ATS/IDSA2005 推荐HAP/VAP的最初经验性治疗：
肺结核合并其他感染的 处理原则
肺结核合并感染
肺结核合并其他感染的临床类型
1 肺结核致肺结构破坏继发感染
空洞或支扩张继发细菌、曲霉感染
2 肺结核患者医院获得性肺炎 3 免疫抑制宿主并发结核和其他病原体
混合感染 4 肺结核合并COPD急性加重
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肺结核合并其他感染的处理原则
确立诊断
无合并症CAP考虑采用(2)所列药物
肺结核合并感染
病人情况
住院(非ICU)
优选抗菌治疗意见
A. 呼吸喹诺酮类 B. 新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻 肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴; 选择性病例应用厄他培南）； 多西环素可代替大环内酯类； 青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。
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注意喹诺酮类的合理应用
• 局限性侵袭性肺曲菌病外科治疗指征：①病灶紧 邻大血管或心包；②来自单个空洞的咯血；③侵 及胸壁。外科治疗决策应当个体化
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2006年GOLD推荐治疗方案
AECOPD抗菌药物推荐方案
分级
Aaa1 A
aaaaaaaa 轻度加重,无 危险因素
口服治疗
一线药物
如患者只有一个主要症状，无需 接受抗菌药物治疗
• 原因 1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题 2.存在或新出现其他部位感染 3.其他：药物反应···
• 处理 根据可能的原因给予相应处理
肺结核合并感染
肺部感染的重要国际指南
肺结核合并感染
IDSA/ATS2007 关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案
病人情况
优选抗菌治疗意见
门诊
1、原来健康者 最近3月内未用过抗生素
2005 ATS 指南
MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素
• 先前90d内接受过抗菌药物 • 住院≥5d • 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 • HCAP存在危险因素
最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体
MIC50、 MIC90 MBC50、MBC90
优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性
肺结核合并感染
MIC的缺陷
不能说明杀菌活性的时间长短
MBC：杀菌活性率，不能表示是否提高浓 度杀菌效率
MIC： 不能提供是否有抗生素接触后产生 的持续抑制作用
PAE (抗生素后效应) PAE-SME (抗生素后亚MIC效应) PALE (抗生素后白细胞增强作用)
临床表现 影像学 病原学：最难，有时需要侵袭性技术
抗结核与抗其他微生物治疗联合：
取决于结核病的活动性
经验性治疗与靶向性治疗的结合与统一 参考指南和当地的耐药监测资料 应用PK/PD理论指导临床治疗方案的制定
与实施
肺结核合并感染
抗感染经验性治疗与靶向治疗的 结合与统一
•
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什么是经验性治疗（empiric therapy）
氟喹诺酮类 莫西沙星 吉米沙星,左氧氟沙星
C组 C
重度加重,合 并绿脓
如患者可能合并铜绿假单胞菌感 染
氟喹诺酮类 环丙沙星, 高剂量左氧氟沙星
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-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑 制剂(阿莫西林复合剂,氨苄西 林/舒巴坦)
2/3代头孢菌素 氟喹诺酮类 莫西沙星, 左氧氟沙星
氟喹诺酮类 环丙沙星, 高剂量左氧氟沙星
-内酰胺酶类药(青霉素,氨苄西 林/阿莫西林)
四环素 甲氧苄啶
口服治疗
二线药物
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑制 剂(阿莫西林复合剂)
大环内酯类(阿奇霉素,克拉霉素, 柔红霉素)
2/3代头孢菌素 酮内酯类 泰利霉素
胃肠道外给药 推荐药物
B组 B :
中度加重,有 危险因素
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑 制剂(阿莫西林复合剂)
• 某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律 • 临床病情
✓ 严重程度 ✓ 免疫状态 ✓ 用药限制因素（肝、肾功能）•••
• 抗生素知识 • 当地耐药情况 • 循征医学证据
肺结核合并感染
经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的
• 临床微生物诊断技术发展滞后 • 某些部位的感染非创伤性手段难以获得
无污染诊断标本 • 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 • 为改善预后，任何感染特别中重症感染
PK/PD参数
Peak: MIC
• 氨基糖甙 • 喹诺酮 • 酮内酯 • 两性霉素B • 甲硝唑
AUC: MIC
• 链阳霉素 • 替考拉宁 • 万古霉素 • 四环素 • 阿奇霉素 • 喹诺酮 • 氟康唑 • 恶唑烷酮
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依据PK/PD抗菌药物分类
浓度依赖性
时间依赖性
与时间有关、但抗菌 活性持续时间较长
肺结核合并感染
临床治疗反应的评价指标问题
• SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现 • 肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性
状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等， 影像学改善常常较迟，不能作为主要参 考指标 • 发热是重要指标，但不要看成唯一指标 • 参考病原学检查
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改用窄谱抗菌治疗出现病情反复怎么办?
• 结合当地耐药资料 • 参考先期用药情况 • 宿主状况和药物不良反应
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经验性治疗向靶向治疗转换的意义
• 及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗 避免选择性耐药之间找到的结合点和平 衡点
• 一个目标两步走！同一治疗两步实施！ • 是对传统处方原则与习惯的重大修正 • 有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱
通常情况
特殊考虑 铜绿假单胞菌
CA-MRSA
优选抗菌治疗意见
β-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/ 呼吸喹诺酮类 呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)
A. 抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星 B. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用） +阿奇霉素 C. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮 类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact 万古霉素或利奈唑胺
药在具体病人补救治 疗时可以考虑
PCZ(200mg qid,以后400mg
bid po)
ITCZ（剂量取决于剂型）
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IDSA2008 推荐(肺)曲霉病的推荐治疗（2）