养老机构代养人员入住协议书

协议编号：

接收方（甲方）：

地址：

邮编：电话：

代养人（乙方）：

出生年月：性别：

地址：

邮编：电话：

代养人亲属或监护人（丙方）：

地址：

邮编：电话：

与乙方关系：

依据《中华人民共和国合同法》、《老年人社会福利机构基本规范》等法律规章之规定，甲、乙、丙三方经自愿协商，根据平等、诚信原则达成如下协议（乙方如属无民事行为能力或限制民事行为的代养人员，则由乙方的监护人订立本协议）：

一、各方的权利与义务

（一）甲方的权利和义务

1．乙方入院时甲方有权根据乙方身体状况、生活自理能力及政府有关标准，确定乙方护理等级，并按约定收取相应的床位、护理等费用。

2．乙方在院期间，甲方有权根据乙方的生理和心理变化需要进行房间、床位和护理等级调整，但变更后应及时告知乙方或丙方。乙方、丙方有异议，与甲方协商不成时双方可解除合同，并按规定办理离院手续。

3．乙方或丙方未按约定交费且逾期超过一个月时，甲方有权终止协议。

4．乙方患病需去医院治疗时，甲方应及时通知丙方,由丙方负责安排乙方治疗。病情危急时，经丙方同意后甲方有权就近实施医疗处置，由此所发生的全部费用均应由乙方或丙方承担（包括治疗期间的医疗费、护理费和运送费用等）；若甲方与丙方联系不上或丙方不能及时回复时，甲方有权按以上约定直接处置，所需费用按以上约定由乙方或丙方承担。

5．乙方因故外出或因其它个人原因暂时中断住养，其外出或中断住养超过两个月时，甲方视乙方为自动出院并有权收取中断住养期间的有关费用。

6．乙方住养期间，经发现有以下所列（1）、（2）、（3）、（4）情况之一时，甲方有权终止本协议，并通知丙方立即接纳乙方出院；乙方若有以下所列（5）、（6）、（7）情况之一时，丙方在接到甲方通知后应于一周内接纳乙方出院。若丙方不能按以上约定接纳乙方出院时，甲方有权将乙方直接送至乙方或丙方住所。

（1）患有传染性疾病的；

（2）患有精神病且病情不稳的；

（3）隐瞒病史的；

（4）严重妨碍其他代养人员正常生活的；

（5）不按时缴纳入住费用的；

（6）无视甲方规章制度，严重妨碍甲方正常管理秩序的；

（7）其它原因不宜继续在院住养的。

7．甲方实行开放式管理，除另有约定外不限制乙方外出，但对乙方外出期间发生的一切问题均不承担责任。

8．免责声明：

甲方郑重声明，对下述任一情况的发生及引起的直接后果甲方将不承担任何法律责任：

（1）因自然灾害等不可抗力因素引起的不能履行本协议及造成乙方人身伤亡和财产损失的；

（2）因第三人的犯罪、违法行为及其它不当行为造成乙方人身伤亡和财产损失的；

（3）因乙方包括但不限于年龄、患病及超过自身身体承受能力的活动等原因造成乙方人身伤亡和财产损失的（包括突发疾病正常死亡，非正常死亡，以及乙方未经甲方工作人员允许、帮助，擅自实施个人行为造成的人身伤亡和财产损失等）。

（二）乙方的权利和义务

1．有权接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相应的护理服务。

2．有权对甲方人员的服务质量和服务态度提出意见和建议。

3．自觉遵守甲方各项规章制度，与其他代养人员和睦相处。

4．乙方外出须向所在代养区域管理人员告知真实去向，必要时由丙方接送，并按时归院。乙方在院外发生的一切问题，责任均由乙方自负。

5．乙方应如实向甲方告知自己的健康状况，不得隐瞒病史。

6．乙方身体不适时，应向甲方提出，甲方按照本协议第一条第一款第四项执行。

7．甲方按规定终止协议后，乙方应按时出院。

（三）丙方的权利和义务

1．乙方住养期间，丙方有权要求甲方提供住养、膳食及日常护理等服务。

2．丙方在不违反本协议并取得乙方同意后，可为乙方变更住养场所，但必须提前十五日通知甲方。

3．丙方应如实向甲方告知乙方健康状况，不得隐瞒乙方病史。

4．丙方在收到甲方变更护理等级的通知后，如有异议，应在收到通知之日起一周内书面提出，否则视为同意，乙方、丙方应按变更后的护理等级支付相应费用。

5．甲方认为乙方应去院外就医时，应通知乙方并与丙方联系。丙方有义务按甲方要求将乙方送往医院治疗。否则，由此产生的一切责任由丙方承担。

6．乙方在甲方住养期间去世时，丙方应按甲方规定及时处理善后事宜。如果丙方不能及时处理，甲方有权处理，所需费用由丙方承担。

7．乙方出现本协议第一条第一款第六项约定情形之一、甲方终止协议时，丙方应无条件接纳乙方出院。

8．丙方应关爱乙方，定期或不定期来院探望，并及时提供乙方所需的日常生活用品等。

9．在乙方住养期间，丙方收到甲方发出的有关处理乙方事宜的电话、传真、信函等时，应与甲方配合，及时答复、处理。否则，丙方应承担由此产生的全部责任。

10．丙方愿意与乙方共同承担乙方在甲方住养期间的各项费用。

二、费用结算及支付方式

（一）乙方被确定为级护理，乙、丙方按规定应每月支付代养费合计元整（大写：），其中含床位费元、护理费元、伙食费元、其它费用元（出/入/离院时，不足15天的按半月付费，超过15天按全月付费）。

（二）入院时，需预付“履约保证金”元整（大写：）（不计息）；预付“医疗备用金”元整（大写：）（不计息），用于转院急诊时所需费用的垫付（乙方离院时，甲方与乙方据实结清。无扣款事由时，“履约保证金”和“医疗备用金”应全额退回）。

（三）乙、丙方可以自愿选择付费方式，履行交费义务。但每月30日前必须足额交付下月的全部代养费。

（四）本合同履行期内，因通货膨胀，物价及劳动力成本上涨，甲方需调增全部或部分代养费时，应事先与乙、丙方沟通，说明调