签订地点：

甲方（委托方）：

住址：

身份证号：

乙方（受托方）：

地址：

鉴于：

1、甲方系车牌号为的车的车主，该发动机号：，车架

号：。

2、甲方所拥有的上述车辆于年月日发生了事故，且该事故在保险理赔范围内。

3、甲方已为上述车辆购买了交强险和商业险（详见保险单），且被保险人、保险受益人为甲方。

4、上述车辆在乙方进行维修，甲方欲将保险理赔款用于支付车辆部分维修费。

为了满足甲方的需求，甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，就甲方委托乙方代理保险理赔事宜达成以下协议，以兹共同遵守：

一、委托事项

甲方不可撤销地委托乙方代理保险理赔事宜；乙方在合法的基础上进行车辆的拆检、定损、维修、核价、接受理赔款等与保险理赔有关的事宜甲方均认可、承认。

二、委托费用

基于甲方同意将保险理赔款用于支付车辆维修款，乙方接受甲方委托代理保险理赔事宜是免费的；但不论何种原因导致乙方在约定的时间内未能收到保险理赔款的，乙方有权按照保险公司核定的保险理赔额（或车辆维修费）的25%收取代理费。

三、双方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

1、甲方应保证此次事故的真实性，不得有任何隐瞒事实和骗保的行为；若甲方存在不真实陈述、隐瞒事实等因素，乙方可随时终止本协议，并按约定收取手续费，如导致乙方受到损失，甲方应向乙方承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，乙方有权向有关机关举报。

2、甲方必须按照乙方的要求提供理赔手续及资料，如保险公司要求乙方增补手续资料的，甲方应在接到乙方通知后三日内必须提供给乙方；若甲方无法提供齐全的理赔资料，所产生的一切后果由甲方承担。

3、甲方需将为办理此次保险理赔的甲方被保险人或其负责人有效证件的原件和复印件（行车证为法人单位的，则为营业执照等法人证件）交给乙方。

4、为便于保险公司支付保险理赔款，甲方需按照乙方要求提供身份证原件或者复印件协助财务部办理理赔专用银行卡，并指定该卡为保险理赔款的支付账户，银行卡信息为：开户人：甲方（或被保险人）；开户行：；银行卡号为：

（以下简称该卡）。

5、甲方同意将该卡授权乙方持有，乙方有权设定和更改该卡密码。在保险理赔期间，甲方不得擅自更改收取保险理赔款的银行账户、密码等，不得以任何形式将该此卡注销、挂失，不得以任何手段或形式将保险理赔款转入其它账户。

6、保险公司将该车此次事故的所有赔款转入该卡后，归乙方所有，由乙方支取该笔赔款。

7、甲方有义务配合乙方处理银行卡消磁、丢失等问题，并随时协助乙方处理保险理赔过程中的所有其他问题。

8、若甲方非该事故车的保险受益人，应当在签订本合同之前告知乙方，否则，乙方有权随时终止本合同，但甲方保证乙方能收到保险理赔款的除外。

9、在本合同签订后45日内，乙方仍未收到理赔款的，乙方有权要求甲方支付全部维修款，并要求甲方承担违约金（该违约金从车辆维修完毕之日起计算）。

10、若甲方非该车车主的，甲方保证已经取得该车合法车主（包括个人或公司）的全权授权，有权处理关于该车维修、理赔等所有事宜，否则，甲方应与车主承担连带责任。

（二）乙方的权利和义务

1、乙方应及时将保险理赔的情况告知甲方。若甲方有异议的，应当在收到乙方告知后二日内提

出，否则视为甲方无异议。

2、如果保险理赔款不足以支付车辆维修费的，乙方有权向甲方主张剩余维修费。

3、乙方因保险理赔需要而开具的发票，不作为甲方支付维修费的依据，除非乙方出具收取维修费的收据。

4、乙方对甲方所提供的手续中的私人信息负有保密义务，并保证不将这些信息用做其他用途。

5、乙方从甲方提供的银行卡中支取完毕保险理赔款后，将该卡退还给甲方或经甲方同意将此卡注销。乙方应保证专卡专用，不得将该卡用于除本合同约定用途之外的其他用途。

四、违约责任

1、甲方采取注销银行卡、修改银行卡密码、挂失银行卡或者其他任何手段恶意阻止保险理赔款打入指定账户的，或者擅自将指定账户变更为其他账户的，导致乙方无法收到保险理赔款的行为，均构成违约。乙方有权要求甲方自车辆维修完毕之日起每日按照维修费的1%支付违约金，并承担由此给乙方造成的其它损失，包括但不限于：律师费、诉讼费、执行费、保全费、鉴定费、评估费。

2、甲方应为乙方提供保险理赔的所有手续并保证所提供的所有手续真实、有效、齐全，否则甲方承担因资料不全不实所产生的一切法律责任。

3、在保险理赔过程中，发生包括但不限于以下情况，导致无法进行理赔的，甲方应在乙方发出通知函或电话通知后3日内向乙方支付此次事故的全部维修费用，否则每逾期一日，甲方应向乙方支付相当于全部维修费的1%的违约金：

（1）理赔手续不真实、事故现场不真实；

（2）该车不足额投保、已经退保或保险费未缴纳；

（3）保险公司认为该车此次出险不属于保险责任；

（4）其他导致乙方不能全额收取保险理赔款的情况。

4、若保险理赔款不足以支付车辆维修费的，甲方应在接到乙方通知后2日内将差额部分支付给乙方，否则每逾期一日，按照未付金额的1%向乙方支付违约金。

五、其他事项