医疗协议书格式示范文本

In Order To Protect Their Legitimate Rights And Interests, The Cooperative Parties Reach A Consensus Through Consultation And Sign Into Documents, So As To Solve And Prevent Disputes

And Achieve The Effect Of Common Interests

某某管理中心

XX年XX月

医疗协议书格式示范文本

使用指引：此协议资料应用在协作多方为保障各自的合法权益，经过共同商量最终得出一致意见，特意签订成为文书材料，从而达到解决和预防纠纷实现共同利益的效果，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。

甲方：_____________

乙方：_____________

甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，

达成如下协议，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。

二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计

________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在

______月_____日付清。

三、甲方的权利和义务

1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院

的病历及检验数据，并对其真实性负责。

2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约

定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。

3．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的权利和义务

1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

2．乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起

________个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。

五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。

六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。

甲方：_________（签字）

乙方：_________（签字）

日期：_______年_____月______日

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