问：陈某应自付多少医疗费？
社会医疗保险
1.起付标准以下的费用: 2000 元（三级医院）
2.共付段的费用: 统筹基金 135360元 个人自付 (135360÷80%)×20％＝33840
3. 重大疾病的费用: (250000-2000-135360 ÷80%)=78800元 统筹基金 78800*90%=70920元 个人自付 78800*10%=7880元
非本市城镇户籍—— 与用人单位（个体经济组织除外）建立劳动关系的非 本市城镇户籍从业人员。
灵活就业人员医保
1. 按上年度本市单位职工月平均工资为基数， 每人每月按4％的标准缴费。
2. 同时应当参加重大疾病医疗补助，目前标准 为5元/人·月。
每人每月——117.8元
灵活就业人员医保
保障范围：（一）住院基本医疗费用
——— 不同的解决办法有不同的效果
医疗费用
医疗费用 抵押贷款、变卖家产
医疗费用 工资、银行存款
只能1:1解决
商保
商保 社保
会由于治病急需用钱而导 通过商业保险少量的保费支
致变现损失
出获得充分的医疗保障
如何利用社保销售商保
材料的准备——有关社会医疗保障制度 改革的报刊
知识的掌握——社保改革的了解和公司 条款的了解
针对这些人员劳动关系不稳定、岗位不稳定、工作时间不 稳定、收入不稳定的特点，特别建立了适合这部分人群特 点的“住院和特殊门诊医疗保险制度”（简称“住院保 险”）。
灵活就业人员医保
本市城镇户籍—— 1.以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员； 2.自由职业者； 3.个体经济组织业主及其从业人员。
基本医疗保险支付部分费用项目
（一）诊疗设备及医用材料类
1.CT，γ-刀，血管造影机，磁共振成像装置等属于检查 项目自付30%，属治疗项目自付20% 2.体外震波与高压氧仓治疗，射频治疗等项目自付20% 3.安装各种人造器官和体内置放材料（如心脏起博器，人 工关节，人工晶体等）自付50％ 4.省市物价部门规定可单独收费一次性医用材料自付30 ％
销售流程的掌握
利用社保销售健康险的 销售流程
寒暄赞美 话题引入 社保解释 需求引发 产品介绍 促成
• 通过聊天拉家 常，拉近距离
利用社保销售健康险的 销售流程
寒暄赞美 话题引入 社保解释 需求引发 产品介绍 促成
• 展示资料 • 开门见山法 • 询问客户有无社保 • 有社保的进入到“社 保解释” • 无社保的可直接进入 到“需求引发”
退休人员93%
89.5%
社会统筹基金累计支付的最高限额
4 ， 为 2006 年 职 工 年 平 均 工 资 的 倍(2820元）
80%
86%
在职人员 500元 1000元 2000元
退休人员 350元 700元 1400元
住院治疗的注意事项
➢ 定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。 ➢ 住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗 服务设施，须患者签字同意。
（二）门诊特定项目医疗待遇 （三）指定门诊慢性病医疗待遇
同城镇职工 医疗保险
着重解决灵活就业人员患大、重病的医疗保障问题。
不建立个人医疗账户，普通（急）门诊医疗费用由个
人自行解决。 享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特
定项目和指定门诊慢性病医疗保险待遇，并按规定享
受重大疾病医疗补助待遇。
灵活就业人员医保
社会医疗保险
某企业在职职工廖某30岁（没有参加补充医疗） 参保了基本医疗保险和重大疾病医疗补助。廖 某患消化道疾病在某定点三级医院住院，实际 发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为 7500元。
问：廖某应自付多少医疗费？
社会医疗保险
1.起付标准以下的费用: 2000 元（三级医院） 2.起付标准以上的费用:
指社会通过立法,采取强制手段对国民
收入进行分配和再分配,形成一种专门的消
来自 .... 中国最大的资料库下载
费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力
以及失去工作机会时,能够从社会（国家）
获得物质帮助。
社会保险的种类
养老保险
医疗保险
来自 .... 中国最大的资料库下载
生育保险 社会保险
失业保险 工伤保险
利用社保销售健康险的 销售流程
寒暄赞美 话题引入 社保解释 需求引发 产品介绍 促成
• 针对有社保 的客户进行详 细解释 • 利用图示法 • 举例法 • 注意其他费 用的提醒
(7500-2000 )元*20%= 1100元(自付比例为20%) 合计: 2000 +1100=3100元 统筹基金 4400元 个人自付 3100元
社会医疗保险
某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医疗保 险（没有参加补充医疗）和重大疾病医疗补助。 陈某患肺癌在某定点三级医院住院并做手术， 实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用 为25万元。
个人医疗帐户
1) 基础金 2) 个人缴费的全部 3) 单位缴费划入的部分 4) 利息等合法收入
基础金：在参保人首次参保缴费的次月先划入个人医疗帐户100元，然后累计 缴费每满12个月后再划入100元。
利 息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取 银行存款利率计息。
社会基本医疗保险
4.合计:
统筹基金：135360＋100000＋45304＝280664元
补充医疗：23688元
个人自付: 2000＋10152＋11111＋2384＝25647元（7.77％）
社会医疗保险
乙类目录药品如何报销
• 使用“乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先 自付10%的费用后，其余部分计入基本医疗保险基金 可支付范围。
统筹基金 100000元
个人支付 11111元
10万元以上，15万元以下
统筹基金 （330000－2000－135360－23688-10152－100000－
11111）×95％＝45304元
个人支付（330000－2000－135360－23688-10152－100000－
11111）×5％＝2384元
放射治疗或者透析治疗； 3) 在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗； 4) 在指定的三级定点医疗机构进行肾移植手术后，经市医保
中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗； 5) 尿毒症门诊专科药物治疗。
灵活就业人员医保
据统计，截至2004年底，广州市城镇个体经济从业 人员约35万人，与用人单位建立劳动关系的非本市 城镇户籍从业人员约110万人，另外，还有相当数 量的城镇灵活就业人员。
4.合计: 统筹基金：135360＋70920＝206280元 个人自付: 2000＋33840＋7880＝43720元（17.488％）
社会医疗保险
某企业在职职工马某35岁,参保了基本医疗保 险（参加补充医疗）和重大疾病医疗补助。 陈某患肝癌在某定点三级医院住院并做手术， 实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用 为33万元。
（三）诊疗设备及医用材料类 眼镜，义齿，各种自用的保健，按摩检查和治疗器械
（四）治疗类项目 近视眼矫形术，气功疗法，音乐疗法
商业医疗保险是社会医疗保险 的完美补充
有社保的人群：社保不充分 无社保的人群：无任何保障 社保关心的是社会大众的需求，
而商业保险关心的是客户本人 及家庭的需求
支付同样一笔医疗费用
个人缴费
本人缴费基数
2%
社会统筹基金 个人医疗帐户
社会基本医疗保险
用人单位所缴纳的保险费按照下列 不同年龄的比例划入个人医疗帐户中:
35周岁以下 ……………………… 满35周岁至45周岁以下 ………… 满45周岁至退休前 ……………… 退休人员 …………………………
1% 2% 2.8% 5.1%
社会基本医疗保险
➢ 住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准。精神病、 结核病住院治疗连续时间每超过180天的，须再支付一次起付标准。 ➢ 参保人出院带药，一般不超过7日药量。
社会医疗保险
门诊特定项目
1) 在二三级定点医疗机构急疹留院观察进行的治疗； 2) 恶性肿瘤或尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、
个人医疗帐户 支付范围
1) 门诊、急诊的基本医疗费用。 2) 住院及门诊特定项目基本医疗费用中，
应由个人自付的费用。 3) 持医院外配处方到医保定点零售药店配
基本医疗保险用药范围内的药，或者购 买基本医疗保险用药范围内的非处方药 的费用。
个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。
重大疾病医疗保险
问：陈某应自付多少医疗费？
社会医疗保险
1.起付标准以下的费用: 2000 元（三级医院）
2.共付段的费用:
统筹基金 135360元
补充医疗 (135360÷80%)×20％×70％＝23688元
个人自付 (135360÷80%)×20％×30％＝10152元
3. 重大疾病的费用:
起付线以上，10万元以下
在穗的外来务工人员，要以单位形式整体参保。 在穗的外来灵活就业人员不能参加本保险。
等待期——6个月
符合以下条件，可免“等待期”，从缴费的次月起开始享受 规
定的待遇： 原已参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转 为参加住院保险的人员。 符合享受待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、 并继续参保缴费的人员。 用人单位中的非本市户籍从业人员整体参保。
Social Insurance Course (SIC)
个 人 简 介：
95年… 中山大学工商企业管理 学系毕业
96年… 加入平安保险公司 01年… 区拓部展业区主任 02年… 晋升为展业课长 05年… 晋升为高级展业课长 07年… 晋升为资深展业课长 08年… 任广州区拓六处代理处经理