类别
金额
1
家属亲友资助
2
本学年学业奖学金
等级金额
3
助管、助教、助研津贴
助管；助教；助研
4
是否申请国家助学贷款
是（）否（）
5
校级各类困难补助
6
院系层面各类困难补助
7
导师科研津贴
8
其它（兼职、实习等）
9
合计
目前主要
经济困难的
情况说明
（可附页）
学生承诺
以上情况完全属实，如有虚假，愿意承担由此造成的后果。
在接受助学金资助后，本人将积极参与研工部组织的相关志愿服务或实践/公益活动。
复旦大学研究生冠名助学金申请表
姓名
院系
性别
学号
专业
攻读学位
家庭地址
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家庭所在地类型
上海（）外地（）城镇（）农村（）
家庭类型
健全（）单亲（）孤儿（）病残（）离异（）
民族
贫困程度班级排名
第名
主要家庭成员状况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
职业
月收入
健康状况
家庭总人口
人
家庭月收入
元
人均月收入
元
今年以来至目前的本人收入来源
签名：
院系综合评价（可附页）
综合评价该生的经济状况、学习、生活等在校综合表现
辅导员或研工组长签字：
院系
意见
困难程度在院系排第名。拟推荐申报助学金。
学工首要负责人签名：
分党委（总支）盖章
201年月日
学校
意见
给予助学金、金额元。
党委研工部（盖章）
201年月日
注：请正反两面打印在一张A4纸上。
复旦大学党委研究生工作部制(2014)