个人剂量监测委托书

委托方：承检方：

通讯地址：通讯地址：

邮编：邮编：

联系人：联系人：

联系电话：联系电话：

传真：传真：

邮箱：邮箱：

根据卫生部第46号令《放射诊疗管理规定》第四章第二十二条放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计的要求。承检方受委托方委托，承担委托方共计位放射工作人员的个人剂量监测，监测周期壹年，自年月日起至年月日止。为规范监测工作，确保监测质量，维护放射工作人员安全，双方特约定如下：

1、监测开始前委托方应按照附件要求，向承检方提供放射工作人员信息。监测过程中如果出现被监测人员工作岗位变动，委托方应及时将相关信息以书面形式报告承检方。

2、监测类型：本监测为常规Hp(10)个人剂量当量监测。

3、佩带要求：受检者应将剂量计佩带在左胸前，并确保个人剂量计的完好无损。

4、送检方式：全年共分四个监测周期，每个周期为3个月，一年为一评价周期。由受检单位自行送检，逾期未能送检者我单位将不予以出具该周期的监测报告。

5、报告方式：每一监测周期结束后，我单位将出具《职业外照射个人监测结果通知单》，全年监测结束后，我单位将根据每一周期监测结果编制年度监测报告。通知单及年度监测报告由受检单位自行领取，并由受检单位及时将受检者的剂量监测情况告知受检者本人。

6、检测费用：200元/年·人。

7、委托方只对委托项目中所检测样本的检测结果负责，并保证检测结果的真实性。

8、本协议一式两份，双方各执一份。

委托方：（盖章）承检方：（盖章）

委托方代表：承检方代表：

日期：日期：

附表：（参照用表）

放射工作人员信息表单位：（盖章）

职业照射种类代码：

填表须知：1、职业照射种类代码按上表中的内容选项2、在岗位工种：根据代码中的工种选项，如诊断放射学2A（X射线诊断、X-CT、乳腺摄影）放射治疗2D（籽粒植入、远距治疗、近距治疗）

核医学2C（诊断、治疗）3、从事放射工作时间：按从事时的年月日填写，如有中断时间须填写年限。4、表序不够可自行复制按表序排列。