• 拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱 修复术
• 其余部位的肌腱闭合损伤均一期修复
肌腱损伤二：开放损伤
• 修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强 度，缝合方法，良好的组织覆盖。
• 术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的 无张力位3周，3周后去除石膏主动活 动练习。2月内避免过度受力。
神经损伤
• 伤口严格清创，损伤神经精细清创 • 无创神经缝线间断缝合神经外膜 • 吻合口无张力 • 术后处理：石膏固定神经于无张力位3
急诊手外伤的诊断与处理原则
术前评估
第一步：抢救生命 第二步：询问病史 第三步：体格检查 第四步：辅助检查 第五步：明确诊断 第六步：术前准备
抢救生命
排除重要脏器的损伤 专科止血
病史
一般情况的了解 受伤的过程 相关病史（既往史、家族史）
查体 全身查体 + 专科查体
专科查体内容
1、肢体血运（血管） 2、软组织 3、皮肤 4、伤口污染 5、骨骼 6、肌腱 7、神经 8、精神状况
肢体血运障碍
骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定 挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压 血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉
Allen’s test：检测尺桡动脉、指动脉
污染状况的判断
污染：伤口是否延迟关闭？
示、中、环、小指伸指总肌腱 示指、小指固有伸肌腱 拇长伸肌腱 拇短伸肌腱 拇长展肌腱
肌腱损伤的评估 伸指总肌腱
MP：伸指不能 PIP：纽扣畸形（boutonniere finger ） DIP：垂状指（drop finger）
肌腱损伤的评估
伸腕肌腱
尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱
手内在肌
蚓状肌；骨间肌 拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌 掌短肌；小指短展肌；小指对掌肌；小指短屈肌
周。辅以神经营养药物。
血管损伤
• 伤口严格清创+显微清创 • 血管条件的判断，血管移植 • 无创操作 • 术后处理：预防血管危象和感染
全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤 臂丛：大多数的手外伤,合并血管神经肌腱骨折 颈丛：术区位于颈肩部 指根：手指外伤，延长切口不过指根
麻醉的选择
局部浸润：手背、前臂、上臂单纯皮肤裂伤 神经阻滞：尺神经沟、腕管
清创术
清洗 扩创 探查 修复
清洗
创周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂）
要点：保护创面
创面的清洗（双氧水、盐水、新洁尔灭）
修复
皮瓣移位修复创面
适 应 征
肌腱、神经、血管、骨头的外露 需要进行多次手术 在关节部位
需要改善局部的软组织血供
种类 根据部位、面积等因素
骨折处理一：闭合骨折
• 稳定骨折，没有明显的成角，旋转， 移位者首选保守治疗，患肢制动4-6周， 密切随诊。
• 不稳定骨折或有明显的旋转闭合复位 效果差的骨折，予手术治疗。
手外在肌 尺侧屈腕肌
环、小指屈指深肌
手内在肌
拇短屈肌深头 拇内收肌 小指对掌肌 小指短屈肌
小指短展肌 第三、四蚓状肌 骨间肌
神经损伤的判断
桡神经对肌肉的支配
肘关节以上
肱三头肌、肱桡肌
肘关节以下
桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、旋后 肌、伸指总肌、固有伸肌、拇长展肌、
拇长伸肌、拇短伸肌
麻醉的选择
取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度、 手术者的喜好
骨折处理二：开放骨折
• 严格清创最重要 • 固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉，
外固定架 • 操作技术：遵守AO/ASIF手册 • 术后处理：石膏固定，引流条，功能
锻炼，抗炎，定期复查。
肌腱损伤一：闭合损伤
• 槌状指：不合并撕脱骨折的，可以铝 托固定于DIP过伸位6周；合并撕脱骨 折的手术做止点重建。
皮肤及软组织状况的判断
软组织损伤的严重程度
是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？ 是否会出现术后感染？
严重的皮肤挫伤 是否有皮肤缺损？ 是否会术后皮肤的坏死？
肌腱损伤的评估
依靠精确的解剖知识
屈指肌腱 示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱
屈腕肌腱 掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱、尺侧屈腕肌腱
肌腱损伤的评估 伸指肌腱
要点：血管修复术时禁止使用双氧水
防止使用低渗溶液
清洗
消毒时的注意事项
防止碘酒、酒精流入创面 取皮区不能使用碘酒
扩创
修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及 污染严重的组织
皮缘：皮缘修剪1～2mm 脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染 肌腱：尽量保留 神经：予以保留 皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口
探查
神经损伤的判 桡神经：虎口区
神经损伤的判断
正中神经对肌肉的支配
手外在肌
旋前圆肌 掌长肌 桡侧屈腕肌 屈指浅肌 屈拇长肌 示中指屈指深肌 旋前方肌
手内在肌 拇短展肌 拇对掌肌 拇短屈肌浅头
第一、二蚓状肌
、、、
神经损伤的判断
尺神经对肌肉的支配
修复
较小的皮肤缺损可以直接缝合
指端缺损<0.75cm 手掌部缺损<1.5cm 手背部缺损<2.0cm
修复
皮肤不能直接缝合怎么办
游 较大面积皮肤缺损 离 无神经、肌腱、血管、骨外露 植 非关节区 皮
修复
供皮区的选择 腋窝、上臂内侧、下腹部、
大腿外侧、头皮等
种类 原因
全厚皮，断层皮
功能的要求 需求量较小 手部血运丰富
延长切口
从正常的解剖结构中分离神经、 血管、肌腱等重要的组织
手外科与骨科的重要区别：寻找与回避
修复
顺序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管 创面关闭：尽量予以一期关闭
原因：保护重要的组织
修复
何时需要二期关闭伤口
骨筋膜室综合症 人或动物的咬伤 创面污染严重，需要多次清创 电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤