如何进行个案护理报告？
主要内容
1. 什么是个案护理？
2. 如何撰写个案护理报告？ 3. 个案护理报告的基本格式 4. 范例分享
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什么是个案护理？
个案护理是针对临床实践中某个或
某几个具有特殊性或典型代表性的成功病
例, 总结在护理过程中的经验和体会, 是
对一个病例的深入剖析, 以探索疾病在医
护工作中的个性特征和共性规律
属于经验型总结
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如何撰写个案护理报告？-1
◆选择具有特殊性的病例
–病例本身特殊, 经过成功的护理取得良好的效
果
特殊病例 VS. 少见、罕见病例
–在护理措施上突破常规, 有所创新, 经验可供 同行借鉴
思考：成功案例 VS. 失败案例
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如何撰写个案护理报告？-2
◆全面收集资料
–查阅文献
是否值得 报道？
若发现心律不齐, 血氧饱和度下降, 应立即停止吸痰, 给予纯氧吸入。”
×
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注意事项
◆写自己参与护理的个案
◆用患者的反应来评价护理的效果 ◆实事求是的态度 ◆符合投稿或答辩的要求
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范例分享
思考与讨论： 1.病例的特殊性 2.资料的全面性 3.文章的结构与表达
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个案护理报告 特殊病例 特殊做法
推陈出新
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（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他 人的相关研究和经验, 获得某些理论上的依据 ）
–采集病例资料
（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）
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基本格式
◆前言（疾病相关概念、发病情况、意义等）
◆临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局） ◆护理
插 图 –护理评估（造口/伤口、病因病理、原因分析） –护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的） –护理措施及效果（怎么做的）
结果、用药剂量等进行非常详细的描述, 却忽视了文
章的主题, 没有抓住与护理密切相关的内容
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注意事项-2
◆护理措施
–突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写)
–注重细节(详细、具体，避免“多关心”、“经常”等 ) –强调 “做了什么?”“如何做的” 而不是 “应该做什么?”
“护士必须向患者解释吸痰的目的及方法, 以取得合作。
◆小结（体会） ◆参考文献
参考拟投杂志的稿约或已发表的个案
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注意事项-1
◆病例介绍要详略得当, 突出护理, 与主题相呼应
–目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措
施的背景和依据, 要呼应主题与后面的主要内容 《1例心脏移植术后随访期患者的心理护理》 患者手术情况 × 心理社会方面的评估 √
–避免照搬医疗病例, 如对病程记录、生命体征、化验