可终身阳性
HBcAg的免疫原性最强
27
抗HBc
产生早、持久、有较高的血清水平。 IgM抗体－初次应答.是感染后较早出现抗体, 高滴度或进行性增高－诊断急性乙肝金标准,或 可鉴别急、慢性HBV感染. IgG抗体－继发应答,为特异性反应,表示目前或 过去已暴露于HBV.高滴度－现行感染,常与HBsAg 并存；低滴度抗HBc－过去感染,常与抗HBs并存。
16
三、乙型病毒性肝炎
乙肝
（一）病原学
HBV属 嗜肝DNA病毒
17
1. HBV形态结构
大球形颗粒 （Dane颗粒）
小球形颗粒 管形颗粒
18
• 乙型肝炎病毒（电镜）
• DANE氏颗粒直径42NM 核心直径27NM
19
● Dane颗粒:42nm,完整的HBV颗粒 ●小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 ●管形颗粒：22×40～400 nm
第三周ALT明显升高－－免疫应答。 细胞培养:恢复期患者CD8＋淋巴细胞对HAV感染
的自身表皮细胞产生细胞毒效应。 12
甲肝
（四）临床特点
1. 潜伏期：15-45天
2. 流行季节 ●散发病例有明显季节性，秋冬季发病多。
●暴发流行多见于发展中国家及雨水多、洪水 泛滥的季节。
3. 临床特点
●HAV隐性感染多于显性感染
转换率 HBV DNA 阴转率
30
乙肝
（二）流行病学
1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者
2. 传播途径：
最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物
水平传播
性传播：不少见 密切接触：有可能
饮食传播：可能性较小
31
垂直传播
乙肝
主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触
免疫调节：引起新生儿免疫耐受。
25
乙肝
（4）抗-HBe
●出现时间：随着HBeAg的消失而出现
●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低
抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV DNA
仍阳性
可能与前C基因变异有关
多为病程中后期，易演变为肝硬化 α-干扰素疗效亦较差 26
（5）HBcAg
HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属
44
丙肝
1. HCV形态特征
病毒直径36～62 nm,球形,有包膜，与黄病毒相似
2. HCV基因组结构
HCV RNA全长约10 kb
含 C区 （高度保守）
三
个 编
E区 （易变）
码 区 NS区
核心蛋白“C”
外膜蛋白“E” 非结构蛋白“NS”
45
丙肝
●HCV基因型：6型 我国主要为Ib、其次IIa型
型
型
丁
戊
型
型
五型肝炎临床表现基本相同，但传播 途径/转归等有差别。
甲肝
一、甲型病毒性肝炎
（一）病原学
● HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于微小RNA 病毒科肝炎病毒属 ●病毒形态：
病毒直径27-32 nm，无囊膜，为正20面体球形颗 粒 ●易感动物及培养： 狨猴和黑猩猩；可在多种细胞中生长繁殖。
51
（2）门冬氨酸转氨酶（AST） ●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重
ALT 胞浆内； AST 线粒体内
5
电镜下可见2种颗粒： 实心颗粒：为完整的 HAV，有传染性； 空心颗粒：仅有蛋白 衣壳，不含RNA， 无 传染性，但有抗原性。
●抵抗力：
甲肝
HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活
100 ℃5 分钟灭活,对氯甲醛紫外线均较敏感。 HAV 传染性高于 HEV,发病有家庭聚集现象
●病毒分型和抗原抗体系统：
10
●易感人群及免疫力 好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久
我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性
母亲
抗体
6个月以内婴儿
11
甲肝
（三）发病机理
以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。 目前观点： HAV导致肝细胞损伤机理以宿主免疫反应为主。 动物实验:第一周ALT轻度升高－－病毒血症；
后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg， 无感染性。
“空心汤团”
20
Dane
HBV-DNA 核心 DNAP
HBcAg
包膜
HBsAg Pre-S1Ag Pre-S2Ag
乙肝
3. HBV血清标志物及其临床意义
（1）HBsAg 曾用名：HA、澳抗 ●出现时间：HBV感染后1～6个月（潜伏期）
平均70天。
经胎盘及生殖细胞传播：有可能
医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消
毒不严格
垂直传播是我国HBV感染的主要模式
32
乙肝
3. 易感人群
（1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁 高发病区：4～8岁
（2）男女感染率相近，但发病者男多于女
（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。
28
乙肝
（6）HBV DNA
是病毒复制和有传染性最直接的证据
检测方法：斑点杂交法、PCR法
（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶
也是直接反应病毒复制的指标之一
29
乙肝
●介绍三个概念：
① “两对半” 乙肝五项 HBVm ② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe
③ 大三阳，小三阳 （4）常用转阴指标：血清HBeAg抗原—抗体
HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝
49
实验室检查
50
一、血像
急性肝炎：WBC正常T均可减少
二、肝功能检查
1. 血清酶测定 （1）丙氨酸转氨酶（ALT）
●分布：肝>肾>心>肌肉 ●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行 ●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助
（三）发病机理
1. HBV进入肝细胞的过程：
HBV
PHSA
PHSA受体,IL-6?
肝 细 胞
35
乙肝
2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程
cccDNA
前基RNA
HBV DNA
3. HBV损伤肝细胞的机理
以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞
致病性
三 类
NK细胞：不需致敏
淋 巴
CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg
1. HDV形态：
直径：35～37 nm
表面包裹HBsAg
核心为HDV RNA和 HDAg
40
丁肝
2. HDAg和抗-HDV
HDAg是HDV感染的直接标志 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志
抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志
慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存 HDV RNA PCR法检测 感染的证据
阳性。大部分肝组织有病理变化。
（五）预 后
●婴幼儿期感染：近90%转为慢性
●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性
“三部曲”
慢性乙肝
肝硬化
肝癌
>10%
10%
39
丁肝
四、丁型病毒性肝炎
（一）病原学
HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。 HDV为缺陷病毒，必须依赖乙肝或嗜肝DNA病毒 才能复制及 引起肝损伤。
41
丁肝
（二）流行病学
1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。
2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。
3. 易感人群 co-infction
未受HBV感染的人群
super-infection 已受HBV感染的人群
42
丁肝
（三）发病机理
可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导
●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体） 其出现标志着HBV感染进入恢复期
●抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。
24
（3） HBeAg
病毒复制：常与DNA一致,HBeAg＋慢 乙肝多病变活动.阴性未必示病毒不复制。
生物学意义：靶抗原之一, HBe /cAg 与HLA－I协同，诱导宿主免疫应答。
乙肝
●HBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，抗原性极强，是HBV的结构蛋白。
一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc
（6）抗-HBc
持续时间：6～18个月 窗口期。
抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志
抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳 性
甲肝
（二）流行病学 ●传染源：主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强 发病后4周，基本无传染性
9
甲肝
●传播途径： 粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染
散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛
蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起
细 胞
抗体依赖性淋巴细胞 抗-LSP
参 与
（ADCC）
抗-LKM
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HBV
细 胞 中
感 染 的 过 程
37
（四）临床特点
乙肝
1. 潜伏期：1～6个月
2. 临床类型：
痊愈
痊愈 静止性肝硬化
急性肝炎 慢性乙肝
肝硬化
肝癌 死亡
慢性携带者
肝硬化
死亡
38
乙肝
●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可
丙肝