2019年医疗保险定点医疗机构服务合同协议书范本-精品版

编号：_____________ 医疗保险定点医疗机构服务合同

甲方：___________________________

乙方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

甲方：

乙方：

第一章总则

为促进定点医疗机构提供质优价廉的规范服务，切实保障精神病患者享受基本医疗服务的权益，按照国家、省和我市的有关规定，经甲、乙双方协商，签订如下协议：

第1条甲乙双方应严格遵守国家的有关法律、法规，认真贯彻执行《成都市城镇职工医疗保险办法》、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及各项配套办法。

第2条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，并应坚持实事求是的原则，兼顾参保人、定点医疗机构、政府宏观政策、经办机构之间

的平衡关系，努力提高医保管理工作的水平和手段，切实做好各项服务工作。第3条乙方应积极配合甲方医疗保险管理系统的升级改造工作，按照新系统管理要求完善内部管理制度和理顺办事流程。乙方所使用的医院管理软件（HIS系统）须与甲方信

息管理系统匹配，能够满足甲方医疗保险管理工作的要求规范。

第4条乙方应严格按照物价和医疗保险政策有关规定收取医疗费用。

第5条乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方查看参保人员病历及有关资料、询问当事人及相关人员等，乙方应予合作。

乙方所使用的医院管理软件（HIS系统），要留有同甲方信息还礼系统连接的接口，能够满足甲方医疗保险管理工作的要求规范。

第二章基本医疗保险服务管理

第6条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和出、入院标准，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第7条乙方对参保病人与非参保病人诊疗收费上应标准一致，若乙方对参保病人在诊疗收费上

高于非参保病人，该项目费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权追回所付医

疗费用。

第8条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。乙方应实行住院费用逐日或每日清单制，费用清单有本人或家属签字认可，同时为患者提供费用查询窗口。自费

项目的医疗费用需经病人或家属用以并签字认可（无行为判断能力的精神病患

者除外）。

（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查社会保险卡，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持社会保险卡不符时应拒绝记账并扣留其证件，及时通知甲方。

（三）乙方对收治的医保病人，其主管医生或护士长要认真检查其社保卡，及时登入医保网络管理系统，同时在“病人一览表”和床头卡上标以“社保”字样。对收治的外伤、中毒患者，要求首诊医生在入院原因和病历中详细记录，真实反映患者致伤、病原因、时间和地点。

第9条乙方应为甲方患者有门诊特殊疾病的参保病人提供医疗服务时，应单独开具门诊特殊疾病的专用处方，所填写的药品须单独划价。

第10条乙方应严格掌握出、入院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方应及时将符合出院条件的参保人员办理出院手续，故

意拖延住院时间者，甲方将按本次住院平均床日费用乘以增加的住院天数扣除

费用；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐。按自费

病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

甲方查实乙方出现挂床住院所发生的费用，甲方将按本次住院平均床日费用乘以挂床天数扣除费用。下列任一情形都属于挂床住院：

（一）住院期间内连续两次及两次以上抽查发现不在院治疗的；

（二）住院期间进行体检式的检查；

（三）连续向乙方请假2天以上或累计请假3天以上。

（四）住院72小时内无实质性检查治疗。

参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应允许充分利用，尽量避免

（三）不按规定验证患者身份导致他人冒名住院的；

（四）将不符入院指征的参保人员收治入院的；

（五）串换药品或诊疗项目，虚设或分解收费，将不应由基本医疗统筹基金承担的费用转为统筹基金结算的；

（六）未按要求开具特殊疾病专用处方，经甲方查实责任在乙方的；

（七）经审查认定为滥用药品或检查以及过度提供医疗服务的；

（八）费用清单清单项目部真实或病历记载内容部相符的；

（九）违反《处方管理办法（试行）》规定开具处方；

（十）强行要求不具备出院指征得参保患者出院的；

（十一）经社保人员投诉，社保机构查实拒收符合入院志征的患者；

（十二）挂床住院，搭车开药和检查的；

（十三）经查实不合理收取其他医疗费用的；

（十四）其他违反政策规定，造成严重影响或医保基金损失的。对上述情况，甲方同时按违规费用金额的3倍扣减乙方基本医疗保险的保证金，保证金不足支付时，由乙方另行补差。

第11条乙方有下列行为之一的，甲方有权要求乙方限期整改，如未按期整改的，甲方可暂停乙方的服务协议：

（一）经查实个人或科室收取药品、检查、治疗、材料的提成或回扣行为的；

（二）不履行服务协议，阻扰或不接受调查、检查、考核的；

（三）经参保人员投诉，社保机构查实拒收符合如愿指征得患者的；

（四）计算机网络部按甲方规定要求上传数据的。

第12条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用、假造证明或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，甲方有权追回已经支付的医疗费用，扣除当年度保障金，限期整改；

情节严重的，甲方有权中止协议，并报市劳动保障局处理；触犯刑法的，甲方

可向司法机关举报。

第五章附则