全肺切除术后护理青州市人民医院陈杰[关键词]全肺切除术；护理；并发症临床上全肺切除常用于肺癌以及外伤性主支气管断裂，全肺切除是最佳治疗手段。
因手术后并发症较多，因此，术后护理的质量直接影响患者的康复，本文总结了我院2008年至2010年全肺切除共12例，现就其护理体会报告如下。
1.临床资料2008年1月至2010年12月在我院住院行全肺切除12例，女3例，年龄56岁～74岁，平均年龄63岁，均为肺癌患者，男9例，24岁～71岁，平均年龄51岁，吸烟者9例，其中11例为中心性肺癌患者，1例外伤后主支气管断裂，1例术后第5天出现支气管胸膜瘘，于术后第9天死亡，其余11例均治愈出院，经随访都能达到日常的生活料理。
2.护理2.1术前护理由于患者对疾病的恐惧，易出现焦虑不安和情绪低落，因此，护理人员在患者入院时热情接待，使用安慰性语言，了解患者的心理反应，与其家人密切配合，做好解释工作，并耐心向患者讲解治疗方案。
也有的患者担心预后不佳，护理人员要注意观察及时发现患者的心理问题，耐心倾听患者的诉说，利用相关知识给予关心体贴和必要的健康教育，重点了解该患者的特点及预后情况，主动热情地让患者对自己的病情有正确的认识，对医护人员产生依赖、信任感，增强治疗信心，配合治疗和护理，顺利度过围手术期。
保持情绪稳定，树立对待疾病的正确态度，增强战胜疾病的信心，以便更好地接受和配合治疗。
协助患者及时完成术前相应检查，胸部CT、胸片、B超、心电图、肝、肾功能检查、交叉配血、药物过敏试验，医`学教育网搜集整理抽血做血常规、血型、电解质、输血前五项等，手术前1天常规手术野备皮、术晨，更衣、禁食、禁水。
对于有呼吸系统功能障碍者，术前教会病人进行深呼吸、腹式呼吸、咳痰及增加运动量等提高呼吸功能的训练;吸烟者禁烟;术前肺部有感染者选用敏感抗生素治疗，并给超声雾化吸入;对有心肌缺血表现者，术前适当使用护心药物（参麦、极化液等）;有心率失常者，尽可能纠正心率失常;对合并有高血压、糖尿病者，术前均要控制血压稳定（160～170/95～110mmHg）1～2周以上，空腹血糖在6mmol/L以下，才能进行手术。
加强健康宣教，指导患者戒烟酒，进行呼吸锻炼，练习咳嗽、咳痰，增加肺活量，嘱病人主动锻炼肺活量，多做深呼吸。
白天每两小时做深呼吸8～lO次。
防止术后引起肺部感染，同时术前加强营养，增强机体对手术的耐受性；注重口腔卫生，如有牙周感染或口腔疾病，及时治疗。
因病人术后需卧床数日，所以应指导病人锻炼床上排大小便。
术前应注意补充营养。
可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
如：牛奶、鸡蛋、鱼、新鲜蔬菜和水果。
不能进食者，可给予鼻饲或静脉补充营养。
创造良好、整洁的病房环境根据患者的舒适度调节病房的温、湿度，保持室内空气流通，定期进行空气消毒，预防因感冒而加重呼吸道的通气换气功能。
2.2术后护理2.2.1术后观察严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，密切观察呼吸频率及呼吸波形、幅度，若浅而快，大多是由于术后疼痛及胸带包扎过紧所致限制性呼吸困难；若呼吸幅度大而快，＞35次/min，则应注意有无呼吸衰竭的发生；如心率＞100次/min，血压＜90/60mmHg，则需注意循环系统的变化，及时通知医生给予处理。
经常复查血气，并对血氧饱和度监测,氧饱和度应大于95％，监测中心静脉压，术后经常测定，以利输血、补液速度及量，使中心静脉压维持在0.59 kPa~1.18 kPa(6 cmH2O~12 cmH2O)，并准确记录液体出入量。
呼吸道有分泌物要及时处理，以便达到有效给氧,术后持续地流量吸氧3升／分，并进行给氧护理，保持湿化，避免呼吸道干燥，引起排痰不畅。
护理过程中应严格限制输液总量及输液速度，一般24小时输液量限制在1500~2000毫升，滴速20~30滴／分为宜，出量略大于入量，输液量宁少勿多。
对于剧烈咳嗽，咳较多稀薄泡沫样痰时应警惕肺水肿的发生，及早通知医生处理。
观察尿量，维持水、电解质平衡。
2.2.2体位的护理一全肺切除术是肺癌以及主支气管断裂的一种特殊类型手术，因手术的特殊，创伤较普通肺叶切除大，术后并发症较多，肺功能受影响。
术后及时采取正确的体位，不但使病人减轻痛苦，增加舒适感，防止并发症，给病人更多的心理支持，促进病人康复，而且能更好地保证手术效果，提高病人的满意度。
所有病人术后回病房时均取水平仰卧位，全身麻醉完全清醒、生命体征稳定后观察30 min，帮助病人取斜坡卧位(抬高病人上半身15°～30°)。
此卧位保持2 h～3 h，生命体征稳定再帮助病人取半卧位(抬高病人上半身40°～50°，抬高病人腿部15°)。
半卧位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，减少肺血容量，有利于肺通气。
术后约8 h帮助病人取四分之一术侧卧位，背部、臀部和腿部垫软枕。
避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位，大血管扭曲，导致呼吸循环异常。
同时避免健侧卧位，以免健侧肺受压，使肺部通气功能受限，以及术侧胸腔内渗液浸及支气管残端而影响愈合。
变换体位应有计划地进行，避免反复多次的不良刺激。
术后术侧卧位与半卧位交替进行，以术侧卧位为主，半卧位为辅。
体位护理期间，必须密切观察病人气管、纵隔有无移位。
因为全肺切除后残腔将被渗出液逐渐充满，这种渗出液又逐渐机化、收缩，使膈肌上升，胸腔壁塌陷，纵隔向术侧移位，健侧肺代偿性气肿。
有时术后1 d～2 d内渗出液太多、太快，将纵隔推向健侧，影响呼吸和循环功能。
应及时汇报医生，同时稍加开放夹闭的胸腔引流管，缓慢放出胸腔积液，一般每次放液<100 mL，避免快速多量放液，引起纵隔突然移位导致心搏骤停。
注意有无皮下气肿，观察病人的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。
2.2.3胸腔闭式引流管的护理2.2.3.1开胸手术胸腔闭式引流管放置的位置一般开胸手术在术侧腋中线第7、8肋间放置一根闭式引流管，上叶切除需放置两根，上根置于第2肋排气，全肺切除术后放置一根胸腔闭式引流管，接无菌水封瓶，平时夹闭，根据病情决定开放，以了解胸腔内压力，防止纵隔移位。
2.2.3.2引流管要正确衔接、妥善固定术后护送患者回病房时，要专人护送，并且需要用两把血管钳钳夹引流管。
搬动时，动作要轻巧，慎防引流管脱出。
引流管的长度要适宜，以患者能够翻身或在床边活动为宜，太短会影响引流，过长则易扭曲，增大死腔，影响通气。
引流管及引流瓶应放置低于胸腔水平面60～100 cm。
下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节。
将引流管的远端与水封瓶的长玻璃管上端连接，检查与水封瓶是否密封，然后放开血管钳。
将引流管用别针固定于床单上。
2.2.3.3保持引流管通畅术后12 h内应每隔30～60 min挤压引流管一次。
引流管要避免受压、扭曲、脱落、堵塞，水封瓶长玻璃管水柱是否随着呼吸上下波动，正常的水柱上下波动4～6 cm。
如插管局部疼痛，不敢吸气，多由于插管位置不当所致。
可轻轻转动插管，改变位置，即可奏效。
如水封瓶长管中之水柱突然停止波动，引流量突然减少，则表示引流不畅，应立即检查引流管有无脱落、滑出、扭曲及血凝块堵塞。
如有扭曲应予解除。
疑有堵塞者，可用手挤压引流管，方法是一手捏紧引流管的远端，另一手反复挤压近端引流管，再缓慢松开捏紧的引流管，挤压时注意避免牵拉导致患者疼痛。
经以上处理无效时，需在无菌操作下用生理盐水冲洗，或在无菌操作下调整引流管的位置。
2.2.3.4维持引流系统密闭使用前注意引流装置是否在有效期内，引流瓶有无裂缝、漏气，是否密封等。
为避免空气进入胸膜腔，水封瓶的长管应置在液面下3～4 cm，并保持直立位，胸壁胸腔引流管切口周围要用油纱布严密包盖。
如水封瓶不慎打破，应立即夹闭引流管，另换一水封瓶，然后开放钳夹，鼓励患者咳嗽，深呼吸以排出进入胸膜腔内的空气。
2.2.3.5保持舒适的卧位全身麻醉清醒6 小时后，如患者血压平稳，给予半卧位，使胸腔内的积液聚积在胸膜腔下部，同时增大胸腔容积，利于呼吸及引流，并经常鼓励患者咳嗽与深呼吸，促使肺膨胀。
术后第一日扶患者坐起，按扶患者伤口，鼓励患者咳嗽，同时注意患者面色、心率变化。
本组患者均能配合有效咳嗽、咳痰，无肺不张发生，胸腔引流管通畅。
2.2.3.6严密观察引流液的性质、颜色、量密切观察并准确记录单位时间内引流液量、引流液颜色、性质、引流速度、有无血块。
引流量多时应每15分钟或30分钟记录一次。
术后第一个6 小时内，每小时不应超过100 ml，第一个24 小时内不应超过500 ml，如果术后每小时引流量持续在200 ml以上，连续3次，且颜色鲜红，性质较黏稠，并出现血压下降、心率增快、呼吸急促等症状，疑为胸腔内有活动性出血，应做好标记，在瓶上贴上胶布条，标上时间，除采取输血、应用止血药物外且需保持引流管通畅，以防血块堵塞引流，并做好二次开胸的准备，必要时进行开胸止血。
本组未发生胸腔内活动性出血与乳糜胸病例。
2.2.3.7气体排出观察引流瓶中如有气体逸出，需观察引流瓶内气泡逸出的程度。
咳嗽时有少量气体逸出为Ⅰ度，说话时有气泡逸出为Ⅱ度，平静呼吸时有气泡逸出为Ⅲ度。
如有中小气泡逸出，提示肺脏层胸膜有破裂，破裂口不大，通常24～48 小时可修复。
如有大气泡逸出，提示肺脏层胸膜破裂口较大，或肺有较严重裂伤，需密切观察，发现异常及时报告医生。
如排气停止，引流管无阻塞，提示肺漏气已修复。
2.2.3.8保持适当的胸腔引流瓶吸引负压引流瓶吸引负压一般为-10～-15 cm水柱，如有引流液量过多或肺泡漏气严重，根据程度适当减小引流瓶吸引负压，以防出血或影响肺泡裂隙的愈合。
2.2.3.9严格无菌预防感染每24小时更换引流瓶内液体一次。
更换前要洗手。
更换液体时，先用两把血管钳双重夹闭引流管，防止气体进入。
更换时要严格无菌操作，防止发生感染。
水封瓶内一般要装无菌生理盐水500 ml。
更换后要进行检查，确定衔接无误，封闭良好、方可放开血管钳。
2.2.4疼痛的护理国际疼痛协会（ISAP）1979年给疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤。
1995年美国疼痛协会将疼痛作为继体温、呼吸、心率、血压之后的生命体征，所有医院必须具有疼痛治理这项服务。
现代护理学是以患者为中心的整体护理，护理人员的职责就是全方位的关爱每一位患者的健康状况，满足健康需求，提高生存质量。
而疼痛作为多种病症的常见症状，对患者的生理、心理都造成了伤害，严重的疼痛不但使人无法正常生活和工作，甚至会使人失去生活的勇气。
因此，医护人员必须重视患者的疼痛问题，为其提供优质的镇痛服务。
2.2.4.1解除疼痛刺激源如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。