争议
原发性胆汁性肝硬化
• 治疗： • 对症：消胆胺，维生素 • 免疫治疗： 目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用 用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTX • 肝移植
• UDCA 原发性胆汁性肝硬化
UDCA不仅对控制血清胆红素、碱性磷酸 酶及－谷氨酰转移酶升高有效，而且可以显著改 善患者预后，尤其是对于胆红素尚未升高的患者 更为明显。
国外多家研究发现13－15mg/kg/d UDCA 可达到最佳治疗效果。
炎(25%)等 (5)体征：肝掌、蜘蛛痔、黄色瘤等
注：黄色瘤：由于血脂、胆固醇持续增高，组织细胞吞噬大量胆固醇 沉积于皮肤而形成，常见于内疵、颈、手掌等部位
原发性胆汁性肝硬化
• 实验室检查 • 肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高 • 血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主 • AMA（敏感性和特异性均>90%），特别是AMA-M2
自身免疫性肝病
• 自身免疫性肝炎（AIH） • 原发性胆汁性肝硬化（PBC） • 原发性硬化性胆管炎（PSC） • 重叠综合征 • 局外综合征
定义
自身免疫性肝炎 (autoimmune hepatitis)
• 定义：是一种病因未明，伴高球蛋白血症和自身抗体阳性，呈慢性炎性坏死的肝脏疾 病。
• 发病率：170/100万
• 肝酶：ALT、AST升高明显 • 高γ球蛋白血症，IgG升高明显 • 自身抗体：
• I型：ANA和/或抗SMA阳性，可能与P-ANCA有关 • II型：抗LKM-1阳性，ANA、抗SMA阴性 • III型：抗SLA/LP阳性，ANA、抗SMA、抗LKM-1阴性
注：抗肝肾微粒体抗体：anti-LKM-1；抗可溶肝细胞抗原抗体：anti-SLA； 抗肝胰抗体：anti-LP
原发性胆汁性肝硬化
• 自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangitis） 约有5%的PBC患者，具有PBC典型的临床
、生化及组织学特征，但是AMA（－），称为抗线 粒体抗体阴性的PBC，即自身免疫性胆管炎。
AMA（－）的PBC患者血中IgM浓度较AMA （＋）者低，但（－）者的ANA阳性率更高。
• 无明确性别比例
自身免疫性肝炎
• 临床表现
• 女性多见（>70%） • 隐袭起病，慢性迁延性病程 • 类似病毒性肝炎症状（低热、乏力、纳差、厌油、
右上腹隐痛等） • PE：皮肤巩膜黄染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大
，后期门脉高压体征 • 有时伴SLE、SS或甲状腺疾病
自身免疫性肝炎
• 实验室检查
原发性胆汁性肝硬化
• 鉴别诊断： • AIH：可AMA阳性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。 • PSC：
原发性胆汁性肝硬化
• 与干燥综合症的关系
二者之间密切相关
1、均在中年女性多见
2、二者相互高伴发率 3、均系主要以腺体上皮受累的自身免疫性疾病 4、二者均都可伴发其它自身免疫性疾病
原发性胆汁性肝硬化
• 病理： • 肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管 • 早期非化脓性破坏性胆管炎 • 晚期肝硬化
原发性胆汁性肝硬化
• 分期： （1）肝功能正常无症状期； （2）肝功能异常期； （3）症状期； （4）失代偿期
原发性胆汁性肝硬化
• 诊断 • 中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血 清ALP、GGT增高，AMA滴度>1:80特别是M2亚型阳性。 • 肝穿并非必要
自身免疫性肝炎
• 病理 • 淋巴细胞性碎屑样坏死 • 门管区周围肝炎 • 肝硬化形成
• 诊断：（诊自断A身IH免的积疫分性系统肝）炎
1. 血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以 上
2. 血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上 3. 血转氨酶升高 4. 病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎 5. 无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用
致肝损药物史 6. 无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现
（肝活检的意义？）
• 鉴别诊断
自身免疫性肝炎Leabharlann • 嗜肝病毒感染和药物性肝炎
• SLE
• PBC、PSC
自身免疫性肝炎
• 治疗 • 激素和免疫抑制剂 • 强的松30-40mg/d，减至停用或5mg/d维持 • 硫唑嘌呤50-100mg/d • CysA • 肝移植
原发性胆汁性肝硬化
存在着显著的不同点
1、抗体谱不同
2、单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高为主，而单纯PBC患者则以Ig M升高为主
3、治疗反应不同 4 、发病机制
原发性胆汁性肝硬化
• Skupouli对300例SS患者进行研究，有7%的出现发热、肝掌、黄疸和/或肝酶（ALP、GG T、AST等）的升高，用免疫荧光法，6.6%的患者血清AMA为（＋），其中92%AMA（＋） 的患者经肝穿证实为PBC I期。
• AMA-M2的原意发义性：胆汁性肝硬化
高度特异（>97% ）
AMA-M2亚型在PBC病程早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性。Metcalf等对29例AM A-M2阳性但肝功能正常患者进行肝穿刺病理研究，发现27例病理表现提示或符合PBC， 经过18年的随访研究，76％患者在2年内出现PBC临床症状，83％患者在5年内出现肝酶 升高。
• 发病率：40-150/100万
• 女：男＝10－20：1，常见于中老年女性
• 发病机制：
研究发现PBC患者泌尿系感染发病率上升，故有人推测可能 由细菌感染后交叉抗原所引起。
• 临床表现原： 发性胆汁性肝硬化
（1)早期：嗜睡、瘙痒 (2)晚期：黄疸 (3)骨软化、骨质疏松、腹泻、营养不良、
胃肠出血、腹水等 (4)可合并干燥综合征(5-10%)、桥本甲状腺
自身免疫性肝炎
• 预后 • 疾病活动情况： • AST>正常值5-10倍以上 • Y球蛋白>正常值2倍且持续增高 • 急性病程 • 肝硬化迅速进展 • 病理： • 桥接坏死、纤维隔形成、再生结节
原发性胆汁性肝硬化 (primary biliary cirrhosis)
• 定义：是一种原因不明的胆汁性肝硬化，主要表现为肝内 细小胆管的慢性非化脓性炎症，由于长期持续肝内胆汁淤 积，最终演变为再生结节不明显的肝硬化。