常州市单位终止、解除劳动合同（劳动关系）退工单

姓名性别出生年月文化程度单位代码

身份证号码个人社保代码

户口详细地址联系电话

该职工与本单位签订的劳动合同期限自年月日起至年月

日止，因，已于年月日终止、解除。

该职工在本单位参保时间：从年月日至年月日。

经核：该职工缴纳失业保险

从年月起至年月止。连续缴纳年月现核发：享受城镇失业保险待遇

个月，每月失业保险金元，医疗补助金元；享受农合工生活补助费个月，每月元。

用人单位（签章）：劳动保障部门（签章）经办人：经办人：

联系电话：

年月日年月日街道（乡）登记日期：年月日

注：1、本表一式三份，由用人单位负责填写并加盖公章。劳动者档案、退工备案机构、街道（乡）各存一份。

2、失业人员持退工单30日内到本人户籍所在街道（乡）进行失业登记。

3、自登记的次月起在规定银行按月领取核定的失业保险待遇。