肿瘤患者恶心、呕吐的护理
教学的目标
熟悉------病情观察要点 了解-----主要护理问题及相关因素 掌握 ---主要护理问题的护理措施
学 习 内 容
案例分析
呕吐的概述
呕吐的分类和病因
呕吐的护理
案例分析
一、【临床资料】 患者女杨晓梅，非霍奇金淋巴瘤放疗后第三周期，为拟行 第四周期，拟行昨日行第四周期化疗，给予比柔比辛 70mg，环磷酰胺1200mg静脉滴注，药物输注顺利， 输注结束后出现恶心，呕吐，呕吐物为内容物，测量 血压140/90mmhg，及时报告医生后遵医嘱给予甲氧 氯普胺10mg肌肉注射后症状有所缓解，于夜间23点再 次出现上述症状，询问患者食欲差、饮水量少、乏力、 情绪低落，继续给予止吐治疗。
带发酵、腐败气味
胃潴留
四、呕吐的护理—1、护理评估
• ３、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系 和严重程度
餐中或餐后立即呕吐
幽门管溃疡、精神性呕吐
呕 吐 与 进 食 的 关 系
餐后1小时以上呕吐 （延迟性呕吐）
胃张力下降或胃排空延迟
餐后近期集体呕吐
餐后较久或数餐后呕吐 （6小时以上）
多由于食物中毒
四、呕吐的护理—1、护理评估
疾病类型
病因
常见疾病
临床特点
精神性 性，有明显的 呕吐 精神心理障碍
常见于年轻女
呕吐发作和精神紧张、忧虑或刺激密切相 关。常发生于进食开始或进食结束时，无 神经性呕吐、恶心，呕吐不费力，呕吐物不多，吐毕又 神经性厌食、可进食，患者可自我控制或诱发呕吐。 神经性多食 神经性厌食可有极度消瘦和营养不良、闭 经，但许多神经性呕吐患者食欲及营养基 本正常。有时甚至多食导致营养过剩。 呕吐常于头晕后发生，多呈喷射状，并伴 上腹部不适、出冷汗、面色苍白、流涎等
四、呕吐的护理—1、护理评估
• 4、呕吐的伴随症状及其原因
（1）精神因素性呕吐和器质性疾病呕吐的鉴别
鉴别要点 一般状态 精神因素性呕吐 器质性疾病呕吐
与精神刺激、情绪变化密切相关，无器质性 无精神因素影响，有器质性 病变，多伴有头痛、头晕、乏力、失眠、精 病变，常引起消瘦、皮肤干 神不振、记忆力减退等神经衰弱等表现 燥、营养不良等表现
四、呕吐的护理—2、护理诊断
• 误吸的危险：与剧烈呕吐，呕吐物误入肺内有关 • 潜在并发症：窒息 • 活动无耐力：与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关 • 焦虑： 与频繁呕吐不能进食有关
四、呕吐的护理—3、护理目标
• 患者能寻找病因，预防产生恶心、呕吐的病 因和诱因 • 恶心呕吐的程度减轻，次数减少或消失
消化系统疾病 神经系统疾病
全身性疾病 前庭神经病
服用药物 中毒 精神因素
尿毒症、甲状腺功能亢进症及糖尿病酮症酸中毒等 美尼尔氏病
抗生素、抗癌药及洋地黄等 乙醇、一氧化碳及有机磷农药等 胃肠神经症
四、恶心、呕吐的护理—1、护理评估
• ３、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系 和严重程度
功能性消化不良尿毒症、慢性酒精 中毒、鼻窦炎患者起床后脓液经鼻后孔流 出刺激咽部 幽门梗阻
胃窦幽门区晚 期肿瘤梗阻，
机械性 梗阻
消化道炎症、 餐后迟发性呕吐，伴有上腹部饱胀 肿瘤或外源 十二指肠压迫或狭 不适，有时伴有上腹部痉挛性疼 性压迫导致 窄 痛，呕吐物中常含胆汁，呕吐后腹 管腔狭窄 部症状迅速缓解 常表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐和 肛门停止排便排气，呕吐反复发作 较剧烈。早期呕吐为食物、胃液或 胆汁，之后呕吐物呈棕色或浅绿 色，晚期呈粪质样，带恶臭味。呕 吐后腹痛常无明显减轻
脑血 管病
偏头痛
中枢 神经 系统 疾病
椎基底动脉供 血不足
脑血管破裂或 颅内压 阻塞 增高 中枢神经系统 感染(如急性 脑炎、脑膜炎)
颅内肿瘤
脑血管意外常出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、 偏瘫等
颅内感染者除头痛、呕吐外，还伴有畏寒、发 热，严重者可出现休克; 常在头痛剧烈时发生，呕吐后头痛可暂时减 轻，常伴有不同程度脑神经损害的症状
清晨
呕 吐 发 生 时 间
晚上、夜间
嗅觉、视觉刺激或进食时 神经官能症
进食一段时间后 乘船或车时
胃肠源性呕吐 晕动病
四、呕吐的护理—1、护理评估
• ３、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系 和严重程度
含宿食，量大，次数不多
幽门梗阻
呕 吐 物 性 质
含胆汁，量大且频繁
高位肠梗阻
可有粪臭味，量不多
低位肠梗阻
四、呕吐的分类和病因
呕吐一般分反射性，中枢性，前庭障碍性，神经官能性四大类。 呕吐是由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，并伴有腹肌强力痉挛性收缩，迫 使食管或胃内容物从口、鼻腔涌出。可分为：1、消化道器质性梗阻： 食管、胃或肠内容物下行受阻，而被迫逆行以致呕吐。如先天性消 化道发育畸形（不同部位闭锁或狭窄）；稍大的孩子则多为后天性 肠扭转、肠套叠、肠梗阻（如常见的蛔虫梗阻）。 2．消化道感染性疾病：肠炎、胃炎、阑尾炎由于炎症对于胃、肠的刺 激，可呈反射性呕吐，常伴有腹痛、恶心、腹泻、腹胀。 3．身体功能异常：如果发生全身性感染或代谢障碍等情况时，常伴有 发热、食欲减退、恶心、腹胀等中毒症状。 4．脑神经系统疾病：如发生颅内高压症状、脑膜刺激征或颅内占位性 病变，能引起中枢性喷射性呕吐，呕吐前并不恶心，但伴有头痛、 嗜睡、昏迷、惊厥等其他神经性症状. 5．中毒：毒物对胃肠道局部刺激及毒物作用于中枢神经系统而导致呕 吐。
四、呕吐的护理—1、护理评估
疾病类型 病因 常见疾病 临床特点
根据各种疾病的临床 特征及辅助检查，可 明确恶心呕吐的病因
许多内分泌疾病可出 各种代谢产物对化学 现恶心呕吐， 甲亢危 内分泌或代 感受器和（或）呕吐 象、甲低危象、垂体 谢性疾病 中枢的刺激 肾上肾危象、糖尿病 酸中毒等 刺激CTZ受体(如多巴 化疗药物、麻醉药物、 胺受体)，产生冲动 洋地黄类药物 并传导至呕吐中枢
呕吐常伴有发热、头痛、肌痛、腹 痛、腹泻等 突然出现频繁的恶心呕吐，多见于 早晨发生，常伴有头晕、头痛、肌 肉酸痛、出汗等。该病恢复较快， 通常10天左右呕吐停止，但3周后 有可能复发
急性感染
细菌感染、 急性胃肠炎 病毒感染、 理化性刺 激、过敏 和应激因 急性病毒性肝炎 素作用等
胆管结石、输尿 管结石、肠扭转、 卵巢囊肿扭转等。 急性内脏炎症(阑 尾炎、胰腺炎、 胆囊炎、憩室炎、 腹膜炎、重症克 罗恩病及溃疡性 结肠炎等)
肠梗阻
四、呕吐的护理—1、护理评估
疾病类型
病因
常见疾病
临床特点
诱因有情绪激动、失眠、饮酒及过量吸烟等。 主要临床表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷 射状，呕吐胃内容物，呕吐后头痛可减轻，还 伴有面色苍白、出冷汗、视觉改变及嗜睡等症 状，应用麦角衍生物制剂可迅速缓解症状 眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍等 呕吐前常无恶心或轻微恶心，呕吐呈喷射状与饮 食无关，呕吐物多为胃内容物，常伴有剧烈头痛 和不同程度的意识障碍，呕吐后头痛减轻不明显
四、恶心、呕吐的护理—1、护理评估
• 1、确定有无恶心、呕吐
–首先应排除以下情况: ①食管返流 –无恶心及腹肌膈肌收缩 –胃内容物经食管从口中吐出
②打嗝
–吸气肌肉突然收缩而喉部关闭而发出的声音
四、恶心、呕吐的护理—1、护理评估
• 2、有无与恶心呕吐相关疾病和诱因
胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、胃癌、胆囊炎、胰 腺炎、肝炎、腹膜炎、肠梗阻及胃肠道功能紊乱等。 颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫及脑部肿 瘤等。有无嗜酒史
缺乏或轻微恶心，呕吐不费力，张口即吐 有明显恶心，呕吐费力，有 时呈喷射状 不一定 一般较多 常常减退
恶心呕吐
与进食关系 进食后立即呕吐，吐后即食 呕吐量 食欲
较少 一般无影响
四、呕吐的护理—1、护理评估
• 4、呕吐的伴随症状及其原因
（2）确定器质性疾病呕吐的原因
四、呕吐的护理—1、护理评估
疾病类型 病因 常见疾病 临床特点
• 生命体征恢复正常
• 维持水、电解质和酸碱平衡，不发生并发症
• 应用有效的应对技巧，缓解症状，减轻患者
身心压力，树立治疗信心
四、呕吐的护理—3、护理目标
• 患者能寻找病因，预防产生恶心、呕吐的病 因和诱因 • 恶心呕吐的程度减轻，次数减少或消失
• 生命体征恢复正常
• 维持水、电解质和酸碱平衡，不发生并发症
• 应用有效的应对技巧，缓解症状，减轻患者
身心压力，树立治疗信心
脏器疼痛所 致恶心呕吐
反射性 呕吐
多有相应的症状、体征，如腹肌紧 张、压痛、反跳痛，肠鸣音变化等。 实验室检查可见白细胞升高，有的 患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆 红素升高(胆石症)。
四、呕吐的护理—1、护理评估
疾病类型 病因 常见疾病
幽门梗阻
临床特点
进食后上腹部饱胀感，迟发性呕 吐，呕吐物量大、酸臭，可含隔夜 食物。上腹部可见扩张的胃型和蠕 动波并可闻及振水声。 表现为恶心呕吐、食欲不振、贫血、 消瘦、乏力、上腹疼痛
四、呕吐的护理
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2 3 4 5 护 理 评 估 护 理 诊 断 护 理 目 标 护 理 措 施
护 理 评 价
四、恶心、呕吐的护理—1、护理评估
• 1、确定有无恶心、呕吐 • 2、有无与恶心呕吐相关疾病和诱因 • 3、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和 严重程度 • 4、呕吐的伴随症状及其原因 • 5、患者的认知程度与心理、社会反应 • 6、诊断、治疗及护理经过
四、呕吐的护理—1、护理评估
• 6、诊断、治疗及护理经过 • 患者检查结果和治疗经过 • 有无滥用药物或自行购药情况 • 患者是否掌握有关的治疗方法 • 使用药物的名称、剂量、用法、疗效、不良反应
• 是否掌握自我保健治疗的方法
• 原有基础、原发疾病的治疗情况