院长签字：
（公章） 年 月 日
教务处 (学生处) 意见
处长签字：
（公章） 年 月 日
（此栏仅受留校察看处分填写，且须经校长办公会议研究决定）
Hale Waihona Puke 学校 意见领导签字： 备注：1、此表正反打印。
2、此表一式三份，教务处（学生处）、学院和学生本人各留存一份。 3、考试违纪类解除由教务处负责，其他违纪解除由学生处负责。
年月日
山西师范大学学生违纪处分解除申请审批表
姓名
性别
政治面貌
学号
学院
年级
专业
处分时间
处分类型
处分原因
（对所受处分的认识及考察期间的实际表现）
本人申请
申请人签字：
年月日
班级 意见
辅导员签字：
年月日
学院 意见
根据学校相关管理规定，经学院 解除并上报。
学院于 议。
年 月 日至
年 月 日会议研究，同意 月 日进行了公示，公示期内无异