护理评价：患者呼吸正常
二、营养失调低于机体需要量 与摄入不足、 低蛋白血症有关
护理目标：营养得到改善 护理措施：1）遵医嘱予以肠内营养液口服
2）尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病 人少食多餐
3）遵医嘱予以脂肪乳、氨基酸、白蛋白， 血浆等静脉营养支持
4）观察患者有无心律失常、抽搐、头晕 、冷汗等异常变化并及时报告医生处理。 5）严密监测各项生化指标。 6）加强口腔护理，保持口腔清洁，以增进
500ml(血性） 20ml（黄色） 110ml（黄色）
510ml(血性） 80ml（黄色） 100ml（黄色）
护理评价：暂未发生新的压疮
五、有管道滑脱的危险 与留置各种管道有 关
护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内， 无管道滑脱发生。
护理措施：1）妥善固定各引流管，定时挤压，防止管道扭曲，反折 23））做密好切管观道察标患识者的各引流管引流的颜色、性质各、量 4）严格交接班 5）更换引流袋时，严格无菌操作 6）PICC每周换药一次 7）给患者及家属讲解各管道的重要性
2、肺部感染
3、胸腰椎骨折
4、下肢血管栓塞
5、低蛋白血症
主诉：肝切除术后2月
病史汇报
入院情况
患者，男性，72岁，系"肝切除术后2月"入院，患者2月前 因肝破裂在县中医院行右肝切除+胆囊切除，术后转入安 庆市立医院ICU治疗，因切口感染及肺部感染再次转至安 医二附院治疗，经对症治疗后患者一般情况差，要求出院 转至我院治疗。
46.2↑
5.23
10.52↑ 2.86↓ 98↓
224.1↑
97↓
5.25
7.14 2.88 97 35.1
92↓
14.5↑ 41.6↑
辅助检查
2016.5.23 CT示：1、腹膜炎

2、提示回盲部肠套叠可能

3、腹腔积液

4、肝硬化、脾大

5、右肾包膜下积液吸收后改变

6、两肺炎性改变

7、两侧胸腔积液引流术后
病史汇报
诊疗经过
入院后予以完善相关检查，止咳化痰，抗炎、护肝、营养 支持补液等对症治疗
予以切口换药，加强翻身，压疮处予以溃疡贴覆盖
监测生命体征，密切观察病情变化，加强巡视及床边防护
辅助检查
项目
参考值
5.21
WBC RBC Hb 白蛋白
(4~10)×109/L (4~5.5)×1012/L (120~170)g/L (35~52)g/L

8、右侧多发肋骨骨折
辅助检查
2016.5.24 腹部彩超示：血吸虫肝损害

右侧腹腔局限性积液

双下肢彩超示：双下肢动脉硬化伴斑块形成
护理体检
护理诊断、措施及评价
护理问题
1.清理呼吸道低效：与患者体弱，咳嗽无力有关 2.营养失调低于机体需要量：与摄入不足、低蛋白血症有 关
3.舒适的改变 疼痛：与手术切口及患者的耐受性有关 4.皮肤完整性受损：与长期卧床有关 5.有管道滑脱的危险：与留置各管道有关
普外护理查房
内容理诊断及措施
4
健康疾病相关知识
5
疾病进展
6
讨论
一般资料
姓名：高宗俊
性别：男
职业：务农
民族: 汉族
年龄：72岁
婚姻：已婚
既往史：右肝切除+胆囊切除术
家族史：无
入院时间：2016-05-20 16：47min
入院诊断：1、肝破裂术后切口感染伴切口疝
四、皮肤完整性受损 与患者长期卧床有关
护理目标：带入压疮愈合，不发生新的压疮
护理措施：1）使用气垫床，骨隆突处垫软枕 2）压疮处用溃疡贴，必要时换药 3）保持床单元清洁、整齐、干燥 4）定时协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压 5）加强机体营养，促进组织修复，提高抵抗力 6）病人大小便后用温水擦净 7）建立床头翻身卡
来时测T：37.5℃ P：86次／分 R：20次／分 BP： 112/68mmg，神志清楚，精神欠佳，营养差，眼睑结膜稍 苍白，巩膜无黄染，口唇无紫绀，胸廓无畸形，胸部压痛 阳性，可触及骨摩擦音，右侧胸腔可见一引流管接双引流 袋，引流管内黄色渗液，左侧胸腔引流管接引流瓶，两肺 呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。
病史汇报
入院情况
腹膨软，腹部见L型减张切口，切口内见引流条伴有渗液， 切口皮肤红肿，右下腹切口处可见一包块，可还纳，腹壁 皮肤缺损。右下肢肿胀，弹力袜加压，呈凹陷性水肿，右 下腿可见一窦道，臀部红肿，骶尾部可见一约1×1cm和 1×0.5cmⅡ期压疮。
ADL评分:35分 管道滑脱评分:11分
Morse评分:35分 Braden评分:14分
护理评价：1）5.24号左侧胸引管移位，予以拔除 2）5.25号拔除右侧胸引管
日期 2016.5.20 2016.5.21 2016.5.22 2016.5.23 2016.5.24
左侧胸引管
右侧引流管1
右侧引流管2
140ml（黄色） 75ml（黄色） 10ml（黄色）
400ml（黄色） 15ml（黄色） 5ml（黄色）
6.活动无耐力：与手术创伤有关 7.并发症 切口感染 肺部感染 双下肢静脉血栓 8.焦虑：与对疾病知识不了解，担心疾病预后有关 9.潜在并发症 肺栓塞、腹腔脓肿、胆漏、便秘。
一、清理呼吸道低效 病人体弱，咳嗽无力
护理目标：患者呼吸正常
护理措施：1）保持室内适宜的温度与湿度，使病人呼吸通 畅
2）教会并指导患者有效咳嗽排痰 3）定时协助患者翻身拍背 4）遵医嘱予以雾化吸入
食欲 7）遵医嘱予以脱水利尿剂
护理评价：5.25号检查化验指标白蛋白35.1g/L。
三、舒适的改变--疼痛 与手术伤口及患者 的耐受性有关
护理目标：患者疼痛感减轻 护理措施：1）分散患者注意力，以减轻疼痛
2）保持床单元清洁、干燥、帮助患者去舒适 卧位 3）各项护理操作集中进行，操作时动作应轻 柔 4）及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激 5）提供安静舒适的环境 6）心理护理 7）嘱患者咳嗽时用手按压伤口，腹带加压 护理评价：患者无明显疼痛感
29.31 ↑ 2.66 ↓ 92g ↓ 29.2↓
超敏肌钙蛋白
(<14)pg/ml
259.9↑
D-二聚体
(<232)ng/ml
869↑
血小板记数
（106~360）×109/L
128
BNP
（<100pg/ml)
295.8 ↑
凝血酶原时间
（9.4~12.5秒）
10.9
活化部分凝血酶原 时间
（25.4~38.4）秒