普通外科进展文章编号：1005-2208（2014）01-0047-05胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识刘厚宝，王越琦【摘要】胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，预后很差。
早期诊断和治疗是改善预后的惟一手段。
胆囊息肉和胆囊结石是其重要的危险因素，且胆囊息肉的手术指征已达成共识。
然而，胆囊腺肌症是否癌变、T1b期胆囊癌的手术方式、无症状胆囊结石病人是否需要手术及腹腔镜保胆取石，仍存有争议。
随着循证医学的发展，这些争议会逐步达成新的共识。
【关键词】胆囊癌；胆囊息肉；胆囊结石中图分类号：R6文献标志码：AThe controversy and consensus between gallbladder polyps、gallstones and gallbladder cancer LIU Hou-bao, WANG Yue-qi.Department of General Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai200032,China Corresponding author:LIU Hou-bao,E-mail:liu.hou⁃bao@Abstract Gallbladder cancer(GBC)is the most common biliary tract malignancy with an extremely poor prognosis. Early detection and therapy are the most effective tools to improve the prognosis.Gallbladder polyps and gallstones are the accepted risk factors of GBC,and the operation indication of the former is established.However,there are several arguments,such as:whether the gallbladder adenomyomatosis would be malignancy;how to treat with GBC of T1b stage; whether the asymptomatic patients of gallstones should accept operative treatment;is the miniature of take stone in protect gallbladder a reliable and have positive value method?These points will change into some common views with the development of evidence based medicine in future. Keywords gallbladder cancer；gallbladder polyp；gallstone胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）是指发生在胆囊（包括胆囊管）的癌肿，是常见的胆道恶性肿瘤，发病率在消化道肿瘤中位列第5。
近年来国内外的流行病学资料显示，胆囊癌的发病率有逐年上升趋势：上海市肿瘤研究所的流行病学调查资料显示，上海市胆囊癌的发病率逐年递增（约5%）［1］；美国每年约有5000例新增胆囊癌确诊病例。
由于胆囊癌恶性程度高，且在病程早期缺乏特异性症状而不易诊断，总体预后很差。
进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为6个月，5年存活率仅为5%。
所以，早期诊断是改善胆囊癌预后的重要措施之一。
其中，对于相关危险因素的研究和治疗尤为关键。
胆囊息肉（gallbladder polyps）和胆囊结石（gallstones）是胆囊癌最重要的两个危险因素。
本文围绕胆囊息肉和胆囊结石与后者之间的争论、共识进行探讨。
1胆囊息肉与胆囊癌1.1胆囊息肉的定义和分类通常临床上所说的胆囊息肉实际上是指胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbladder，PLG），又称隆起性病变，是影像诊断学对所发现的突入胆囊腔内的隆起性病变的统称。
它包括了多种胆囊良性或早期恶性的病变，其中大部分并非真正的肿瘤性病变。
我国胆囊息肉发病的高危因素为：男性、乙型肝炎病毒感染、胆囊炎症，与国外其他报道结果类似［2］。
胆囊息肉样病变的分类最早提出于1970年，之后进一步完善沿用至今。
通常来说，PLG首先分为良性病变和恶性病变两类。
其良性病变再分为非肿瘤性病变，如胆固醇息肉、胆囊腺肌症（gallbladder adenomyomatosis，GBA）和炎性息肉；肿瘤性病变，如腺瘤、血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等。
恶性病变多为息肉型早期胆囊癌，病理以腺癌最为常见，占90%以上，鳞癌和黏液腺癌等相对少见。
此类病人已归属胆囊癌范畴，应限期行胆囊癌根治术。
1991年，王秋生等提出了将经B超发现的胆囊息肉样病变分为胆固醇性息肉、良性非胆固醇性息肉和息肉性早期胆囊癌。
这种分类可使该病诊断、鉴别诊断和治疗更为简便可行。
1.2共识之一：肿瘤性息肉是胆囊癌重要的危险因素胆囊肿瘤性息肉中最常见的是来源于胆囊上皮的腺瘤，其在组织学上可进一步分为乳头状和非乳头状两类，也有报道认为可以分为管状、乳头状和混合型三类。
其是胆囊癌最重要的危险因素之一，并已取得共识，具体如下。
胆囊腺瘤的大小与其恶性潜能直接相关。
早期多项临床研究发现：当胆囊腺瘤直径＞10mm时，癌变发生率明显增加，＞20mm时几乎可以直接认为就是恶性肿瘤。
随后的一系列相关研究进一步证实：胆囊息肉直径＞10mm约45%有恶性可能，＞15mm则67%有恶性可能［3］。
最近Cairns等［4］通过回顾性研究986例胆囊息肉病人的临床资作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海200032通讯作者：刘厚宝，E-mail：liu.houbao@料，并进一步随访其中467例:首次确诊为胆囊息肉的病人中，息肉大小和之后是否进一步增大直接相关，统计发现直径＞10mm的胆囊息肉在随访期间明显增大。
该研究认为当胆囊息肉＞10mm时应该及时手术，息肉为5~10mm 建议随访。
Pedersen等［5］入组203例胆囊息肉病人，筛选出息肉直径＜6mm的143例病人进行每6个月的定期超声随访，共计2年，结合随访和手术病理的统计结果认为胆囊息肉＜6mm者随访间隔可以进一步延长。
综上所述，多年的研究一致认为，胆囊息肉＞10mm时其恶变可能性明显增大，建议手术切除并行术中冰冻病理检查。
除了息肉大小，多项研究发现其他一些因素也和胆囊息肉的恶性潜能密切相关，如：年龄＞50岁、合并胆囊结石、基底宽大、病变快速增大等。
胆囊结石合并胆囊息肉的病人，不论胆囊息肉大小和是否有临床症状，均建议手术干预。
随着年龄增大，胆囊息肉恶变的可能性随之增加。
无蒂息肉的癌变发生率更高。
硬化性胆管炎病人合并胆囊息肉时恶性可能性大，所以推荐手术干预［6］。
这些高危因素作为胆囊切除的指征已被广泛接受。
1.3争议之一：胆囊腺肌症是否会恶变胆囊非肿瘤性息肉中的胆固醇性息肉和炎性息肉属于良性病变，认为无恶变潜能。
胆囊腺肌症也称为胆囊腺肌瘤病或胆囊腺肌增生症，是以胆囊黏膜和肌纤维肥厚、罗-阿氏（R-A sinuses）窦数目增多、窦腔扩大并穿入肌层为特征的一种增生性疾病。
其发病机制可能与胆囊内长期高压有关，病变区R-A 窦扩大、增多并形成假憩室，可深达黏膜下层和肌层，窦腔内衬以柱状上皮，呈腺样结构，周围为增厚的平滑肌纤维所包绕；扩大、增多的R-A窦形成假憩室，内含黏液或胆砂、胆石，有管道与胆囊相连，故亦有胆囊憩室之称；病变分为弥漫型、节段型和局限型，以局限型最为常见，病变通常位于胆囊底部伴结节形成。
目前，国内外多数学者将胆囊腺肌症视为癌前病变，文献报道其癌变率为3%~10%。
但对于胆囊腺肌症与胆囊癌相关性仍存争议。
Ootani等（1992年）通过连续且非选择性的检查3197例胆囊标本，发现6.4%的胆囊腺肌症病人合并胆囊癌，高于非胆囊腺肌症病人3.1%的癌变发生率。
同样，Nabatame 等（2004年）通过类似研究，发现胆囊腺肌症病人中胆囊癌发生率更高（6.6%vs.4.3%，P=0.049）。
所以，一类意见认为胆囊腺肌症会进展为胆囊癌，但是Kim和Nishimura等的研究结果则不支持这一观点。
Kim等［7］研究4704例胆囊切除病人的临床数据，发现胆囊腺肌症患病率为2.4%，无一例癌变。
Nishimura等（2004年）连续分析1099例胆囊切除病例，发现胆囊腺肌症占14.2%，未发现胆囊癌病例，统计分析显示胆囊腺肌症和胆囊结石明显相关。
而Kai等［8］研究发现胆囊癌病人合并胆囊腺肌症时，肿瘤TNM分期较未合并胆囊腺肌症病人的分期更差，Kai认为胆囊腺肌症的存在阻碍了胆囊癌早期诊断。
综上所述，尚无决定性的证据证明胆囊腺肌症增加胆囊癌的发病率，但是有研究证实当胆囊腺肌症合并胆囊结石时，发生癌变的风险增加。
当胆囊腺肌症和胆囊癌并存时，前者可能会阻碍后者的早期诊断。
由于目前的辅助检查尚无法确保胆囊腺肌症未恶变，所以我们推荐对胆囊腺肌症病人行预防性胆囊切除术，且术中需常规行冰冻病理检查。
对病变体积小等原因暂不行手术切除的病人需密切随访。
1.4共识之二：胆囊息肉病人的手术指征胆囊息肉手术治疗的目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题。
其诊治的关键是如何从众多的胆囊息肉样病变中鉴别出胆囊的肿瘤性息肉，如彩色多普勒超声测及血流，CT、MR显示病变强化，则可视为肿瘤性息肉。
临床上要从两方面把关：（1）严格掌握手术指征。
既不能因担心胆囊息肉有癌变可能而扩大手术指征，将非肿瘤性息肉病人有正常功能的胆囊切除，给病人带来不必要的损伤。
也要及时处理肿瘤性息肉，以免随后一旦发生癌变而错失手术良机。
（2）术中把关。
凡行胆囊切除术者，胆囊切下后应立即剖开胆囊全面检查，不能遗漏对胆囊管的检查，同时送冰冻切片检查，明确病变性质。
如为息肉型早期胆囊癌则应按胆囊癌的治疗原则处理。
胆囊息肉手术指征的讨论总体趋向一致，并且通过多项研究不断补充完善，最后基本达成共识。
最近Matos等［9］通过5年的回顾性分析，总结出8项胆囊息肉手术指征。
国内专家也归纳出6项手术指征，与Matos内容一致［10］。
我们在总结国内外研究的基础上，归纳胆囊息肉手术指征如下：（1）单发，病变直径>10mm；（2）年龄＞50岁；（3）无蒂性或广基病变；（4）病变在短期内基底变宽、有增大趋势或病灶周围黏膜有浸润、增厚表现；（5）合并胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎有明显临床症状者；（6）合并硬化性胆管炎、胆总管结石等胆管病变；（7）息肉、长蒂或胆囊颈部息肉，影响胆囊排空，有胆绞痛发作等临床症状者；（8）彩超测及血流或CT、MR显示病变强化；（9）合并胆囊壁不规则增厚者，超声等辅助检查怀疑胆囊恶变可能。