吞咽困难（假性延髓麻痹）诊疗方案
吞咽困难是临床常见疾病之一，是指吞咽不利，进食或饮水时发生呛咳，甚者吞咽唾液即可出现呛咳，是脑血管疾病的常见并发症之一，相当于现代医学的假性延髓麻痹。

中医运用整体观念和辨证论治调治吞咽困难具有独特的优势，这在临床已得到验证。

总结近年来中医对吞咽困难的治疗，我们认为单纯依靠脏腑功能失调辨证，仍旧存在着一定的局限性。

因此，我们在研究古今文献的基础上，结合多年的临床探索，形成了吞咽困难的诊断、量化标准，临床筛选出了对吞咽困难具有疗效的药物、方剂和针刺取穴，确立了吞咽困难的诊疗方案，该方案适用于中风病并发吞咽困难，不包括真性延髓麻痹导致的吞咽苦难。

一、诊断
（一）疾病诊断
中医诊断：参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T1001 1001.9O94)中风的诊断标准；
西医诊断：参照《神经病学》（王维治主编，第五版，人民卫生出版社，2004 年）假性延髓麻痹的诊断标准。

1.诊断标准
（1）发音及语言障碍，咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。

（2）软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍，但无舌肌肌萎缩及束颤。

（3）病理性脑干反射阳性：如下颌反射、吸吮反射等。

（4）咽反射存在，软腭反射消失或极弱。

（5）椎体束征（一侧或双侧肢体瘫痪），或情感障碍（表情淡漠、强哭强笑）。

（6）脑血管病（中风）发作或反复发作史。

具有1及2-6中任何2项者可确诊。

2.证候诊断
（1）肝肾阴虚证：吞咽困难，晕眩耳鸣，五心烦热，低热颧红，头胀胁痛，视力减退，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细数。

（2）肝阳上亢证：吞咽困难，眩晕耳鸣，头目胀痛，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，口苦，舌红脉弦。

（3）痰瘀阻络证：吞咽困难，意识不清，或见紫斑、肿块，或出血色暗，舌白腻或紫黯有斑点，脉涩或脉滑。

3.鉴别诊断
与真性延髓麻痹的鉴别：真性延髓麻痹为下运动神经元性延髓麻痹，有舌肌萎缩，肌纤维颤动，咽反射消失；吞咽困难为上运动神经元性延髓麻痹，无舌肌萎缩，无肌纤维颤动，咽反射存在，下颌反射亢进。

并可根据病史和辅助检查，帮助进行鉴别诊断。

（二）功能分级
吞咽功能状态分级参照“洼田氏饮水试验”
评定方法让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况）1级：能顺利的一次咽下。

2级：分2次以上，能不呛的咽下。

3级：能一次咽下，但有呛咳。

4级：分两次以上咽下也有呛咳。

5级：全量咽下困难，频频呛咳。

二、治疗方案
（一）原发病的治疗
（二）辨证选用口服中药汤剂
1.肝肾阴虚证
治法滋补肝肾，醒脑开窍。

药用熟干地黄30g，巴戟天20g，山茱萸20g，石斛15g，肉苁蓉15g，
附子6g，五味子5g，肉桂15g，白茯苓20g，麦门冬15g，菖蒲12g，远志15g。

2.肝阳上亢证
治法平肝潜阳，醒神开窍。

药用怀牛膝20g，生赭石20g，生龙骨10g，生牡蛎10g，生龟版10g，生杭芍10g，玄参10g，天冬10g，川楝子6g，生麦芽6g，茵陈6g，甘草4g。

3.痰瘀阻络证
治法活血化痰、醒脑开窍。

药用陈皮1Og，半夏lOg，胆南星lOg，白僵蚕lOg，天竹黄lOg，郁金1Og，石菖蒲l5g，远志l0g，水蛭2Og，当归6Og，桃仁lOg，红花10g，赤芍l5g，川芎10g。

（三）针刺治疗
1.应用时机：针刺在病情平稳后即可进行。

2.治疗原则：近部取穴。

3.针刺方法：以下三种方法均适用于吞咽困难患者，根据临床实际选择适宜的针刺方法。

（1）项针疗法
主穴：双风池、双翳明。

配穴：舌中、廉泉、金津玉液
针刺方法：患者取坐位，颈部腧穴速刺不留针，项部腧穴针刺后留针30分钟。

风池、翳明，针尖稍向内下方，刺入1-1.5寸。

廉泉、金津玉液，向舌根刺入1.2-1.5寸。

每天上午、下午各针刺治疗1次，针刺6天，休息1天，7天为一个疗程，治疗3个疗程。

电针治疗仪采用疏波（2Hz），电流量达到头部前后抖动，以患者耐受为度。

（2）醒脑开窍针刺法
取穴：风池、翳风、三阴交、内关、水沟
针刺方法：风池、翳风，均刺向喉结，震颤徐入2.5寸，小幅度、高频率捻转1分钟，以咽喉部麻胀感为宜。

三阴交，直刺1.0-1.5寸，行提插补法1分钟。

水沟，行雀啄刺，使眼球湿润或流泪为度。

内关，行提插捻转泻法1分钟。

首次治疗先刺水沟、内关，以后可2-3日针刺1次。

每天上午、下午各针刺治疗1次，针刺6天，休息1天，7天为一个疗程，治疗3个疗程。

（3）头体针结合疗法
取穴：
头针取穴：顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线。

体针取穴：风池、翳风、廉泉、金津、玉液。

针刺方法：
头针操作：沿头皮15°角斜刺至帽状腱膜下，进针深度30毫米左右，采用提插手法，进针时幅度小，行针时提插幅度要大。

每穴行针时间约30秒，可两针同时操作。

边行针边嘱患者尽量活动相应肢体，得气后留针，连接电针治疗仪，低频，以患者耐受为度，留针30分钟，每天2次，上午针患侧，下午针健侧。

体针操作：取风池、翳风（针尖对准喉结方向进针2.5寸）、廉泉、金津、玉液，针刺得气后，采用平补平泻手法，留针30分钟。

采用相同的腧穴及操作，每天上午、下午各针刺治疗1次，针刺6天，休息1天，7天为一个疗程，治疗3个疗程。

注意事项：脑出血开颅术后患者慎用本法。

（4）治疗设备
根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：吞咽功能治疗仪。

（四）内科基础治疗
主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压的脑水肿、合并感染及发热的处理等。

（五）康复训练
包括吞咽功能训练及言语训练，参照相关诊疗常规进行。

（六）护理
1.一般护理：
（1）病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。

（2）根据病情安排病室，护送患者至指定床位休息，介绍病区环境及设施，介绍作息时间及相关制度，介绍主管医师、护士，按医嘱执行分级护理。

（3）作健康卫生宣教，使患者对疾病的治疗、护理、保健知识有一定了解，以积极配合。

新入院患者测量体温脉搏呼吸每日3次，连测三日，改为每日1次，若体温37.5℃以上者，每日3次，体温38℃以上者每日4次。

每日记录二便次数一次，每周体重一次，询问有无过敏史，做好记录。

（4）及时了解病情，书写护理病历，准确、及时完成各项记录。

（5）24小时留取三大常规（血尿便）标本送检。

（6）重症患者按医嘱执行特别护理者，应制定护理计划认真实施，做好特护记录，及时实施护理措施。

（7）经常巡视，及时了解，发现生活起居、饮食、睡眠，情感等方面的护理问题及时实施护理措施。

（8）做好卫生宣教和指导合理饮食。

（9）出院健康指导，并征求意见。

2.对症护理
三、疗效评价
（一）评价标准
据洼田氏饮水试验，疗效判定标准分为五级：
痊愈：提高功能分级三级以上，或症状体征消失者。

显效：提高功能分级二级者。

有效：提高功能分级一级者。

无效：对功能分级无改变者。

（二）评价时间
可在患者入院第1天、第7天、第14天、第28天。

四、中医治疗难点分析
（一）将吞咽困难单独作为一种疾病进行治疗的观点尚缺乏认同。

（二）证候多样，诊断及疗效判定标准不统一。

（三）缺乏客观评价中医药综合治疗方案治疗吞咽困难绝对优势的指标。

（四）由于吞咽困难的实验研究仍处于探索阶段，中药作用机制尚待研究。

五、解决问题的思路及措施
（一）创新研究思路
在现有诊疗方案基础上，对吞咽困难的理念和方法重新认识，发展中医学的吞咽理论，阐明吞咽困难新的病机认识，纠正了目前治疗吞咽困难的片面性，制定较为统一的诊断及分型、疗效判定标准，提出前所未有的吞咽困难治则，开展多因素的综合治疗方法，依据传统中医药理论的指导，结合现代的中药药理研究成果有关基础研究进展，集中力量攻关。

充分发挥中药复方制剂配合针灸治疗吞咽困难症的多途径、多靶点、多方面作用。

（二）难点攻关措施
（1）利用现有基础，结合古代文献数据挖掘，深化本病吞咽困难中医理论研究
（2）挑选或编制适合于吞咽困难的中医量化评定量表
（3）借助现代科学的新技术、新知识和新方法，对中医治疗吞咽困难症的某些相关因素，如年龄、性别以及阴阳气血状态等因素进行实验研究。